Os três isomorfismos institucionais

Visite três hospitais portugueses de regiões diferentes, com administrações independentes, populações distintas e tradições clínicas próprias — e descubra que se parecem muito mais do que seria razoável esperar. Os organogramas têm a mesma forma. As reuniões de serviço seguem padrões equivalentes. Os indicadores reportados são quase os mesmos. As comissões hospitalares existem nas três instituições, com nomes idênticos e mandatos sobrepostos.

Se a resposta fosse «porque essa é a forma mais eficiente de organizar um hospital», o problema estaria resolvido. Mas a resposta empírica é diferente. Paul DiMaggio e Walter Powell, em The Iron Cage Revisited (1983), formularam uma pergunta que parece ingénua e é decisiva: porque é que organizações do mesmo campo se tornam progressivamente parecidas, mesmo quando a eficiência o não justifica? A resposta: porque estão sujeitas às mesmas pressões de legitimidade, imitação e formação profissional. Três mecanismos distintos — que eles chamaram isomorfismos — produzem este efeito em simultâneo.

«Organizations in the same field tend to become similar to each other not because they have all discovered the same efficient solution, but because they are subject to the same pressures of legitimacy, imitation, and professional formation.» Adaptado de Paul DiMaggio & Walter Powell, The Iron Cage Revisited (American Sociological Review, 1983)

A intuição central é desconfortável para quem foi formado a pensar em função da eficiência: muitas práticas hospitalares persistem não por serem boas, mas por serem legítimas. A distinção é decisiva. Uma prática boa produz resultado clínico, organizacional ou financeiro mensurável. Uma prática legítima é reconhecida como adequada pelo campo institucional — pelos colégios, pela tutela, pelos pares — independentemente de produzir resultado. O isomorfismo é o mecanismo que sustenta a legitimidade e, com ela, as práticas que a acompanham.

Coercivo
coercive isomorphism
O que o aciona
Pressões legais, regulamentares ou de financiamento que impõem formato comum a organizações que delas dependem.
Como opera no SNS
  • Contratualização anual com indicadores comuns a todas as ULS
  • Normas da DGS de cumprimento obrigatório
  • Regras de codificação clínica padronizadas
  • Modelo das ULS imposto por DL 102/2022
  • Regulamentação SINACC para acesso à atividade cirúrgica
Sinal característico

Frase típica: «temos de fazer assim porque a tutela exige». Quando ouvir isto, está perante isomorfismo coercivo. A força é externa, identificável, e tem nome.

Mimético
mimetic isomorphism
O que o aciona
Incerteza sobre o que fazer. Quando o problema é difícil ou novo, imita-se quem aparenta sucesso.
Como opera no SNS
  • Reformas modeladas no NHS britânico (sem importar contexto)
  • Programas de qualidade copiados da Karolinska, Cleveland ou Mayo
  • Estruturas de inovação clínica imitadas de hospitais americanos
  • Adoção rápida de modas managerialistas (Six Sigma, Lean Healthcare) sem evidência local
  • «Aquele hospital criou um centro de X — vamos criar um igual»
Sinal característico

Frase típica: «em [hospital famoso] fazem assim, e funciona». O isomorfismo mimético é particularmente perigoso porque parece informado e racional — está, na verdade, a importar a forma sem importar as condições que a faziam funcionar.

Normativo
normative isomorphism
O que o aciona
Formação profissional partilhada — mesmas faculdades, mesmos colégios, mesma literatura.
Como opera no SNS
  • Médicos formados nas onze faculdades e escolas de medicina portuguesas, com currículos próximos
  • Internatos coordenados pelos mesmos colégios da Ordem dos Médicos
  • Congressos nacionais que difundem práticas dentro das especialidades
  • Literatura científica internacional partilhada (UpToDate, NEJM, Lancet)
  • Mobilidade de profissionais entre instituições — levam práticas consigo
Sinal característico

Frase típica: «é assim que se faz, é a prática profissional». O isomorfismo normativo é o mais profundo dos três porque opera ao nível da identidade, não da regra. Os profissionais não obedecem à norma — incorporaram-na.

Três utilidades imediatas para o médico-gestor

1 · Reconhecer o que persiste por legitimidade

Muitas práticas continuam ativas apesar de eficácia duvidosa. Não persistem por serem boas — persistem por serem legítimas. Reconhecer esta distinção é o primeiro passo para questioná-las criteriosamente.

2 · Desconfiar do mimetismo importado

Copiar um modelo bem-sucedido noutro contexto é frequentemente mimetismo sem sustentação local. O serviço importa a forma sem importar as condições que a faziam funcionar.

3 · Distinguir o que dá resultado do que se espera

Uma das tarefas mais difíceis de quem gere no SNS: distinguir o que se faz porque realmente funciona do que se faz apenas porque é esperado — porque sempre foi assim, porque a tutela exige, porque os pares fazem. Muitas reuniões, relatórios e comissões hospitalares existem por legitimidade institucional, não por eficácia demonstrada. Quem não faz esta distinção acaba a alocar tempo, dinheiro e atenção a práticas que persistem por hábito, e não por resultado.

Para aprofundar: Richard Scott aplicou esta tradição especificamente ao setor da saúde em Institutional Change and Healthcare Organizations (Chicago, 2000), argumentando que os sistemas de saúde modernos são particularmente vulneráveis aos três isomorfismos por três razões cumulativas: regulação intensa (acionando o coercivo), forte incerteza sobre o que produz resultado clínico (acionando o mimético), e profissões fortemente institucionalizadas com formação muito padronizada (acionando o normativo). A leitura de Scott continua a ser uma das mais úteis disponíveis para quem queira pensar reformas hospitalares para além da retórica da eficiência.
O que esta moldura não dispensa. Reconhecer o isomorfismo institucional não significa pensar que tudo o que é legitimado é desnecessário. Muitas práticas legítimas são também boas — produzem resultado e são reconhecidas pelo campo. O isomorfismo é problemático apenas quando a legitimidade substitui a verificação de resultado, não quando a acompanha. A pergunta certa não é «esta prática é legítima ou eficaz?»; é «esta prática é eficaz, ou é apenas legítima?». Sem esta distinção, a moldura transforma-se em ceticismo generalizado e perde a sua utilidade prática.
Aplicação prática: identifique três práticas correntes do seu serviço — uma escolhida porque sempre se fez, outra adotada por imitação de outro hospital ou modelo internacional, e outra que é exigida pela tutela ou pela ULS. Para cada uma, pergunte-se com honestidade: «esta prática produz resultado verificável que valha o seu custo, ou existe sobretudo porque é esperada?» Em pelo menos uma das três, a resposta vai ser desconfortável — e essa é a informação útil. Não é necessário desmantelar a prática; basta saber, com rigor, qual é a base que a sustenta. O médico gestor que sabe distinguir prática eficaz de prática legítima ganha algo que poucos têm: a capacidade de defender o que importa e ceder no que não importa, com o mesmo grau de convicção.