No Capítulo 5, conhecemos o ciclo PDCA — Plan, Do, Check, Act —, proposto por Walter Shewhart nos anos 1930 e popularizado por W. Edwards Deming como instrumento central da melhoria contínua. Era simples, prático e quase universal: planeia-se uma intervenção, executa-se em escala pequena, mede-se o resultado, e ajusta-se conforme a aprendizagem. Para o médico habituado a ensaios clínicos, a analogia é óbvia. Para o gestor que enfrenta problemas com causalidade conhecida, é a ferramenta certa.
Mas — e este é o ponto deste esquema — nem todos os problemas têm causalidade conhecida. Em sistemas complexos, como vimos nos esquemas anteriores, a relação entre intervenção e resultado não é previsível antes de se agir. O PDCA aplicado nestas situações tem um problema oculto: parte do princípio que se acredita saber qual é a intervenção correta. Pressupõe planeamento informado por hipótese fundamentada. Em domínios genuinamente complexos — cultura, integração, mudança comportamental — esse pressuposto frequentemente não se verifica. Daí a necessidade de uma ferramenta com a mesma estrutura cíclica mas com postura epistémica diferente: o probe de Snowden, que vimos no Esquema 2.
"Probing is not the same as planning. Both involve action followed by reflection. The difference is what you claim to know before you start."
Adaptado de David J. Snowden & Mary E. Boone, A Leader's Framework for Decision Making (Harvard Business Review, novembro de 2007)
A diferença pode parecer subtil, e é. Mas tem consequências práticas profundas — porque determina como se comunica a intervenção à equipa, como se medem os resultados, como se decide o que fazer quando algo "não correu como previsto". Os dois ciclos têm a mesma anatomia, mas postura epistémica oposta. Reconhecer qual é a apropriada para cada problema é, em si mesmo, uma das competências mais úteis da gestão clínica madura.
PDCA · Plan-Do-Check-Act
domínio: complicado
PLAN · planeia-se uma intervenção que se acredita correta
DO · executa-se em escala pequena
CHECK · mede-se o resultado e compara-se com o esperado
ACT · padroniza se funcionou, ajusta se não
Postura epistémica
"Sei o que devo fazer. Vou verificar se funciona como esperado e ajustar se necessário."
Probe · Probe-Sense-Respond
domínio: complexo
PROBE · sondar com intervenção pequena, instrumentada, reversível
SENSE · observar o que efetivamente emerge — não o esperado
RESPOND · amplificar o útil, atenuar o nocivo, decidir próxima sondagem
Postura epistémica
"Não sei o que vai funcionar. Vou explorar com humildade e deixar a aprendizagem emergir."
Como decidir qual ciclo usar
A escolha não é estilística — depende da natureza do problema e do que efetivamente se sabe à partida.
↪ Use PDCA quando
A causalidade do problema é conhecida ou pelo menos identificável
Existem boas práticas estabelecidas para situações semelhantes
Os peritos competentes conseguem prever razoavelmente o resultado
O fracasso esperado seria atribuível a falha de execução, não de conceção
Exemplo: implementar um circuito mais eficiente de medicação, otimizar um percurso pré-operatório, padronizar um procedimento técnico
↪ Use Probe quando
A causalidade só será visível em retrospetiva
Tentativas anteriores falharam apesar de conceção tecnicamente correta
O sucesso depende de variáveis que ninguém controla diretamente — cultura, motivação, confiança
O fracasso esperado seria informativo, não embaraçoso — ensina algo sobre o sistema
Exemplo: mudar a cultura de um serviço, integrar hospital e cuidados primários, resolver um conflito antigo numa equipa, reduzir o burnout
O caso da Dra. Maria José revisitado
A Dra. Maria José tentou implementar, por circular interna, um novo protocolo de seguimento de doentes em hemodiálise. Tinha base em evidência, vinha de centro de referência, parecia incontestável. Adesão ao fim de três meses: 30%.
O erro foi de postura epistémica, não de conceção. A Dra. Maria José tratou um problema complexo (mudança de prática profissional numa equipa com história, afetos e tecnologia subjacente) como se fosse complicado (causalidade conhecida, basta planear bem). Aplicou PDCA onde devia ter aplicado probe.
Quando recuou e refez o desenho com a equipa — começando pequeno, ouvindo objeções, ajustando o sistema informático, recuperando a história das tentativas anteriores — estava, de facto, a fazer probe-sense-respond. Adesão ao fim de seis meses: 85%. O conteúdo técnico do protocolo era praticamente o mesmo. O que mudou foi a postura epistémica de partida.
Aplicação prática: antes da próxima intervenção significativa que vai propor ao seu serviço, faça uma pergunta honesta: "posso prever razoavelmente o resultado, ou estou a presumir que sim porque me sentiria desconfortável a admitir que não?" Se a resposta honesta é a segunda, está perante um problema complexo. Use probe, não PDCA. Apresente a intervenção à equipa como experiência declarada, não como solução. Defina à partida as quatro condições — escala, reversibilidade, instrumentação, prazo — e comunique-as. Esta única reformulação transforma frequentemente intervenções condenadas ao fracasso em laboratórios de aprendizagem genuína. Em sistemas complexos, a humildade declarada é uma forma sofisticada de competência.