Há uma frase que se ouve com frequência perturbante em corredores hospitalares, em cursos de gestão e em editoriais de opinião: «os hospitais deviam ser geridos como empresas». A frase é quase sempre bem-intencionada e quase sempre errada — não porque a gestão empresarial seja irrelevante, mas porque parte de um pressuposto falso: que as diferenças entre o setor público e o setor privado são superficiais, culturais, ou redutíveis a «mentalidade». Não são. São estruturais — estão inscritas na lei, nos mecanismos de financiamento, nas regras de contratação, na natureza da accountability e no próprio objetivo da organização.
A distinção não é nova nem é portuguesa. Existe uma tradição intelectual consolidada — de Woodrow Wilson (1887) a Christopher Hood e o New Public Management (1991), até ao Public Value de Mark Moore (Harvard, 1995) — que enquadra precisamente estas diferenças e as suas consequências para quem gere. O médico gestor que lê um MBA convencional e tenta aplicá-lo sem filtro ao seu serviço vai encontrar resistência — não porque a equipa seja obtusa, mas porque as ferramentas não foram desenhadas para este contexto. Conhecer as diferenças não é resignar-se a elas. É a condição prévia para saber o que importar, o que adaptar e o que descartar.
A tabela abaixo compara sete dimensões-chave. Clique em cada linha para ver porque é que essa diferença importa na prática — com exemplos concretos do que acontece quando se ignora.
Não porque sejam erradas — porque os pressupostos que as sustentam não se verificam no setor público de saúde.
Pressupõe capacidade de recrutar livremente e de oferecer remuneração competitiva. No SNS, contrata-se quem está disponível, quando o concurso finalmente abre, ao salário que a tabela impõe. A gestão de RH no público é gestão do possível, não do desejável.
Pressupõe poder disciplinar efetivo e mecanismos de saída. No SNS, despedir é praticamente impossível, processos disciplinares são longos e desgastantes, e o «underperformer» permanece na equipa anos após ter sido identificado. A gestão de desempenho no público é gestão relacional, não processual.
Pressupõe que o utente escolhe, compara e pode mudar de prestador. No SNS, o utente tem direitos constitucionais mas escolha limitada. A «orientação ao cliente» como motor de melhoria funciona de forma muito atenuada — a melhoria tem de vir de governação e cultura, não de pressão de mercado.
Pressupõe que o retorno é mensurável numa dimensão única (financeira). No SNS, o retorno é multidimensional (clínico, social, político, equitativo) e frequentemente contraditório. Medir é indispensável — mas medir apenas o que é quantificável é ignorar metade do que importa.
Se o equivalente do lucro no privado é o retorno financeiro, qual é o equivalente no público? Moore respondeu em 1995 com um conceito que se tornou central na administração pública contemporânea: valor público. Não é apenas eficiência. Não é apenas resultado clínico. É a combinação de resultado, equidade, legitimidade e confiança institucional — dimensões que não se somam numa folha de cálculo mas que, quando falham, destroem tudo o resto.
Objetivo = maximizar retorno financeiro (lucro, EBITDA, ROI). Métrica unificadora. Horizonte temporal definido pelo ciclo de investimento.
Objetivo = criar valor público: resultados clínicos + equidade de acesso + legitimidade processual + confiança dos cidadãos no sistema. Nenhuma métrica unificadora. Horizonte = permanente.
Para o diretor de serviço, isto tem uma consequência prática: o seu trabalho não é apenas produzir bons resultados clínicos ao menor custo. É fazê-lo de forma que mantenha a confiança dos profissionais, dos utentes e da comunidade no serviço público de saúde. Esta segunda dimensão — que a gestão privada não precisa de considerar da mesma forma — é estruturante e condiciona muitas das decisões que este livro discute.