Em 1972, três investigadores — Michael Cohen, James March e Johan Olsen — publicaram um dos artigos mais influentes da teoria organizacional do século XX. Estudavam universidades americanas e notaram algo perturbador: as decisões importantes não seguiam o modelo racional clássico. Em vez disso, pareciam emergir de um processo quase caótico, em que problemas, soluções, participantes e oportunidades de decisão circulavam de forma independente — juntando-se de forma imprevisível, tal como objetos misturados num caixote do lixo.
Os autores descreveram as organizações em que isto acontece como organized anarchies — anarquias organizadas. Três características definem-nas: objetivos múltiplos e por vezes contraditórios (qualidade, acesso, eficiência, segurança, sustentabilidade), tecnologias de trabalho pouco claras (o que funciona em cada caso nem sempre é óbvio) e participação fluida nas decisões (quem está na sala varia de reunião para reunião). O hospital é, neste quadro, um exemplo quase perfeito.
Para o médico que entra em gestão, esta é uma das descobertas mais libertadoras — e mais incómodas. Libertadora, porque explica por que tantas propostas excelentes falham sem razão aparente, e por que outras medíocres passam sem esforço: não é (apenas) mérito técnico, é timing e convergência. Incómoda, porque contradiz toda a formação clínica, que nos ensinou a decidir através de algoritmos, evidência e raciocínio estruturado — e não de janelas de oportunidade.
O modelo propõe que, em vez de uma sequência linear, existem quatro fluxos independentes a circular simultaneamente dentro da organização — e uma decisão só emerge quando os quatro se cruzam no mesmo ponto.
Repare no ponto essencial: os fluxos existem em paralelo e de forma independente. O hospital tem sempre problemas por resolver, soluções à espera de aplicação, pessoas dispostas a agir e momentos institucionais em que a decisão é possível. Mas raramente, muito raramente, estes quatro elementos estão disponíveis simultaneamente para o mesmo tema. É por isso que o mesmo pedido de equipamento pode ser aprovado num trimestre e bloqueado noutro — o problema não mudou, mudou o contexto.
Os Centros de Responsabilidade Integrada (CRI) são, em Portugal, o exemplo quase perfeito deste modelo em ação. A ideia existe desde 1999 e voltou a ser relançada em 2017, com novo enquadramento em 2023 e 2024. O conceito sempre foi sólido, as soluções técnicas conhecidas, os profissionais interessados existiam. Mas a implementação permaneceu heterogénea durante mais de duas décadas — não porque faltasse mérito à proposta, mas porque os quatro fluxos raramente coincidiram no mesmo momento institucional.