o preço deixou de travar o uso
Quem já está coberto — o utente ou o prestador
Depois da cobertura, no momento do uso
Preço nulo no ponto de utilização. Usar deixou de custar a quem usa.
Sobretudo da procura — consome-se mais do que se pagasse.
quem se cobre não é aleatório
Quem decide aderir a uma cobertura voluntária
Antes de qualquer uso, no momento da adesão
Quem antecipa mais risco tem mais incentivo para se cobrir. A informação sobre o risco é privada.
Da composição — quem entra na carteira, não quanto usa.
a oferta molda a quantidade
Quem presta — usando a sua vantagem informativa
No encontro clínico ou em resposta à capacidade instalada
Quem sabe mais recomenda; incentivos de volume empurram para mais. A procura é interpretada por quem a serve.
Da oferta — é quem presta que influencia quanto se utiliza.
As duas formas do risco moral — que muitos não distinguem
Risco moral ex ante
Estar coberto reduziria o incentivo a prevenir. Quase ninguém se cuida menos por ter cobertura — ninguém quer adoecer só porque está segurado. Esta forma, central noutros seguros, é genuinamente ténue na saúde.
Risco moral ex post
Já doente e coberto, consome-se mais cuidado do que se cada episódio fosse pago. É esta a forma que realmente importa em saúde — e a razão pela qual a disciplina vem do desenho do acesso, não do preço.
A dinâmica que só a seleção adversa tem — a espiral da morte
Seguro fixa prémio médio para todos
Saudáveis acham que não vale a pena e saem
A carteira fica mais doente; o prémio sobe
Mais saudáveis saem perante o prémio maior
↻ …o ciclo repete-se até o seguro se tornar inviável — mercado destruído por um problema de composição
exercício — os três mecanismos a operar ao mesmo tempo
Na realidade nunca aparecem isolados. Identifique qual mecanismo está por trás de cada efeito.
Um subsistema voluntário passa a cobrir uma nova tecnologia de diagnóstico dispendiosa. No ano seguinte, observam-se cinco efeitos. Clique em cada um para identificar qual dos três mecanismos está por trás — e descobrirá que a mesma situação contém os três.
Clique em cada efeito para o desvendar — três mecanismos escondidos em cinco observações.
Os três mecanismos, na mesma situação — e cada um pede uma correção diferente. A seleção adversa pede regras de adesão e mutualização; o risco moral pede desenho de acesso e adequação; a procura induzida pede revisão de incentivos e de indicação. Aplicar a correção da seleção adversa ao problema da procura induzida não corrige nada — e é exactamente o tipo de erro que nasce de tratar os três como se fossem um só.
Cada mecanismo pede a sua própria correção
A correção que resolve um é inútil ou prejudicial para os outros — a distinção não é académica.
Critérios de adequação, circuitos que orientam para o nível certo de cuidados. Disciplina a utilização sem reintroduzir o preço.
Mudar regras de adesão (corrige seleção adversa, não isto). Ou culpabilizar o utente — o comportamento é racional, não malicioso.
Regras de adesão, períodos de carência, mutualização ampla, cobertura universal. Corrige a composição de quem se cobre.
Redesenhar circuitos clínicos (corrige risco moral, não isto). O problema está em quem entra, não em quanto se usa.
Revisão de incentivos, critérios de indicação, separação entre quem indica e quem beneficia. Atua sobre quem molda a quantidade.
Aumentar capacidade para "responder à procura" — pode agravar, porque parte dessa procura foi induzida pela própria oferta.
No SNS, os três não pesam igual
Num sistema universal financiado por impostos, a seleção adversa quase não opera dentro do próprio SNS: a adesão não é voluntária, o contributo não depende do risco, e não há porta de saída para os saudáveis. A universalidade obrigatória é, por desenho, o antídoto perfeito contra a espiral. Mas regressa no instante em que a adesão se torna uma escolha — nos subsistemas, nos seguros privados, nas coberturas complementares.
Dentro do SNS, o gestor deve focar-se no risco moral e na procura induzida. O risco moral porque o preço no ponto de uso é corretamente nulo; a procura induzida porque a assimetria de informação e os incentivos de produção persistem num sistema público. A seleção adversa é sobretudo uma questão de fronteira — relevante para entender o ecossistema, não a operação corrente do serviço.