Falhas de mercado em saúde — dois cards + quiz (cap. 9)

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Bem público · Bem meritório

Bens públicos e bens meritórios

Alguns bens são não-excluíveis (impossível impedir alguém de os usar) e não-rivais (o uso por um não reduz o disponível para outro). O mercado subproduz estes bens porque não consegue cobrar por eles com eficácia. A vigilância epidemiológica ou a investigação de saúde pública têm esta natureza: toda a sociedade beneficia, mesmo quem não paga.

Os bens meritórios são diferentes: o mercado poderia fornecê-los, mas a sociedade decide que o acesso não deve depender da capacidade de pagar — porque subestimamos o seu valor individual a longo prazo, ou porque a equidade exige garantia universal. Os cuidados primários e as vacinas são exemplos clássicos.

Consequência para o gestor: onde exista subprodução de mercado — por não-exclusão ou por decisão de equidade — há fundamento para financiamento ou prestação pública. A questão deixa de ser «mercado ou Estado?» e passa a ser «qual o mix que garante a cobertura necessária?»

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Concentração · Monopólio local

Poder de mercado

Em muitos mercados, a concorrência pressiona preços para baixo e a qualidade para cima. Em saúde, a concorrência é frequentemente imperfeita ou inexistente: fusões hospitalares, prestadores únicos em zonas rurais, especialidades altamente concentradas. Quando um prestador não enfrenta alternativas reais, pode fixar condições sem pressão competitiva.

Ao contrário dos mercados de consumo, o doente raramente pode «mudar de fornecedor» numa urgência ou numa consulta de especialidade escassa — o que amplifica o poder do prestador. Em contextos de SNS, esta falha justifica regulação de preços e normas de acesso; em mercados privados, justifica vigilância da concentração.

Consequência para o gestor: concentração não é neutra — altera o equilíbrio de negociação com seguradoras, com a tutela e com fornecedores. Fusões e acordos de cooperação devem ser avaliados também pela sua influência sobre o poder relativo no mercado local.

Cenário 1 «O médico assistente prescreveu dois meios complementares de diagnóstico que o doente não tinha pedido nem discutido. O doente, coberto pelo SNS sem co-pagamento no ponto de utilização, assinou a requisição sem questionar. Uma semana depois, os resultados originaram referenciações para duas subespecialidades — a cascata diagnóstica tinha começado.»

Que falha de mercado está principalmente em jogo?

Risco moral — o doente, sem co-pagamento no ponto de utilização, aceita a requisição sem questionar, consumindo mais do que consumiria se suportasse parte do custo

Assimetria de informação + procura induzida pela oferta — o médico define o que o doente precisa, e pode expandir essa procura em seu benefício

Seleção adversa — o SNS universal atrai sobretudo quem tem mais necessidades de saúde, agravando o desequilíbrio entre procura e capacidade instalada

Externalidades negativas — as referenciações em cascata congestionam recursos e penalizam outros doentes em lista de espera

Cenário 2 «A seguradora lançou um plano de saúde sem franquia e sem triagem clínica na adesão. Dois efeitos emergiram em paralelo: utentes que antes geriam episódios simples no centro de saúde passaram a recorrer sistematicamente à urgência — o custo de acesso tornara-se nulo. Ao mesmo tempo, quem já tinha doenças crónicas instaladas aderiu em proporção muito superior à esperada, agravando o perfil de risco da carteira. Em dois anos, os prémios subiram 35% para todos os segurados, incluindo os que raramente utilizavam os cuidados cobertos.»

Que falha de mercado está principalmente em jogo?

Assimetria de informação — os segurados conhecem o seu estado de saúde melhor do que a seguradora no momento da adesão, o que lhes permite escolher o plano em seu favor

Risco moral + seleção adversa — o seguro remove o travão do custo; e atraindo doentes de maior risco, pode fazer subir prémios para todos

Procura induzida pela oferta — os prestadores, sabendo que o custo é coberto pelo seguro, incentivam consultas e exames adicionais além do necessário

Externalidades negativas — o uso excessivo da urgência pelos segurados aumenta os tempos de espera para não segurados sem cobertura

Cenário 3 «Um grupo hospitalar privado é o único prestador de ortopedia num distrito do interior. Os seus cirurgiões ortopédicos são remunerados por acto — cada intervenção gera receita directa. A taxa de artroplastias electivas do joelho e da anca neste hospital é o dobro da média nacional para o mesmo perfil de doente. Por não ter concorrência no distrito, o hospital impõe às seguradoras as suas próprias tabelas de preços: sem alternativa acessível na região, as seguradoras aceitam ou os seus segurados ficam sem cobertura efectiva. Os doentes, incapazes de obter segunda opinião local, assinam o consentimento informado confiando inteiramente no cirurgião que os vai operar.»

Este cenário ilustra duas falhas distintas. Qual o par correcto?

Risco moral + poder de mercado — os doentes cobertos por seguro privado aceitam a cirurgia sem questionar o custo; e o hospital sem concorrência fixa preços livremente

Seleção adversa + poder de mercado — o hospital aceita preferencialmente doentes com bom prognóstico e recusa os de maior risco cirúrgico; e cobra sem pressão competitiva

Poder de mercado + assimetria de informação / procura induzida pela oferta — o hospital impõe preços por ausência de concorrência; e os cirurgiões, com incentivo de produção, recomendam intervenções que o doente não consegue avaliar

Externalidades negativas + assimetria de informação — as artroplastias desnecessárias geram complicações que são tratadas no SNS a custo público; e o doente não tem informação para avaliar a indicação cirúrgica