Os procedimentos de baixo valor sobrevivem porque cada um tem um álibi respeitável. Conhecer o álibi é o primeiro passo para o ver.
Por hábito
Faz-se porque sempre se fez. Ninguém decidiu mantê-lo; ninguém decidiu pará-lo. É a forma mais comum e a mais invisível — o hábito não se justifica, simplesmente persiste.
Por defesa
Faz-se para proteger quem decide, não para beneficiar quem é tratado. O exame que não muda a conduta, mas que "fica no processo". Medicina defensiva: o ato existe para cobrir o médico de um risco médico-legal, real ou imaginado.
Por conveniência
Faz-se porque é mais fácil para o sistema, não porque é melhor para o doente. A reavaliação marcada por defeito; o internamento que evita uma decisão difícil de alta. A conveniência organizacional disfarçada de prudência clínica.
Por inércia
Faz-se porque parar exigiria uma decisão, e decidir parar dá trabalho e expõe. Manter é gratuito em esforço e em risco político; mudar custa ambos. Por isso o sistema fica como está, por defeito.
Escolha um procedimento (ou um dos exemplos) e responda. No fim, o método sugere o que fazer com ele.
Esta folha não decide por si — obriga a explicitar o que normalmente fica implícito. A maior parte dos procedimentos de baixo valor nunca foi submetida a estas quatro perguntas; e a maior parte não sobrevive a tê-las todas respondidas honestamente. Os exemplos são ilustrativos; substitua-os mentalmente por um procedimento real do seu serviço.
Se o resultado deste ato fosse o oposto do esperado, alguma decisão clínica mudaria? Se não muda nada, o ato é informação sem consequência.
Sendo honesto: porque é que isto se faz? A resposta verdadeira, não a que se escreveria num relatório.
Se eliminássemos este procedimento, algum doente ficaria genuinamente pior servido — ou apenas se perderia uma rotina sem consequência?
Há uma versão mais leve, mais barata, ou noutro nível de cuidados que satisfaça a mesma necessidade real?
Estimar a capacidade libertada — a conta que separa o exercício académico da gestão real
Identificar um procedimento de baixo valor é metade do trabalho. A outra metade é estimar a capacidade que ela consome — porque é essa capacidade que se vai poder reafetar. Um ato de baixo valor não é apenas "algo que não devia fazer-se": é tempo de profissional, vaga de agenda, sessão de equipamento, que estão a render pouco e poderiam render muito.
É aqui que a caça ao baixo valor se liga à análise marginal: a capacidade libertada por parar o que vale pouco é exactamente o "recurso novo" que se pode então colocar onde a margem é mais rica. Sem esta conta, parar é só uma subtracção — e uma subtracção, nas métricas de volume, parece sempre uma perda. Com esta conta, parar transforma-se numa transferência: tira-se daqui, onde rende pouco, para pôr ali, onde rende muito.
Baixo valor não é o mesmo que nenhum valor — o bisturi contra o machado
Baixo valor em média não é o mesmo que baixo valor para este doente. Um procedimento pode ser desnecessário em 90% dos casos e salvador nos restantes 10%. Eliminá-lo por completo, em nome da estatística, é trocar um desperdício por um dano.
A caça honesta ao baixo valor não procura abolir procedimentos — procura afiná-los à indicação: fazer onde acrescenta, deixar de fazer onde não acrescenta. É a diferença entre "este exame faz-se demasiado" — que pede critério mais fino — e "este exame nunca deve fazer-se" — que quase nunca é verdade. Quem caça com um machado faz tanto dano como quem ignora o problema; o instrumento certo é o bisturi — e o bisturi exige saber exactamente onde o procedimento deixa de acrescentar.