Capítulo 11 · Cultura Organizacional

A normalização do desvio — a linha do «aceitável» a deslizar

Diane Vaughan, The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press, 1996 — como cada desvio tolerado redefine o normal.

Cada vez que uma excepção é tolerada e nada acontece, ela vira o novo normal. A linha do que é aceitável desce um degrau, a margem de segurança encolhe — e o risco sobe, invisível, porque «nunca deu problema». Tolere excepções e veja onde isto acaba.

margem de segurança o padrão — o que devia ser feito limiar de catástrofe o que é considerado «normal» ✕ evento adverso
Risco acumulado (invisível)baixo
Estamos no padrão, com toda a margem. Carregue em «Tolerar mais uma excepção».