Teorias de Organização Aplicadas à Saúde

Introdução

Porque é que precisamos de teoria

Há uma desconfiança natural do clínico em relação à teoria organizacional. Parece abstrata, soa a sociologia, e qualquer médico experiente acha que conhece o seu hospital melhor do que qualquer professor. A objeção tem mérito parcial. Mas ignorar a teoria tem um custo: condena o gestor a redescobrir, à sua custa, padrões que estão estudados há décadas. O médico que percebe porque é que o seu serviço resiste a uma mudança consegue intervir; o que não percebe limita-se a frustrar-se.

Este capítulo oferece três molduras teóricas para ver esse quadro: a burocracia profissional de Mintzberg, que explica como os hospitais coordenam sem comandar; a teoria dos sistemas complexos adaptativos, que explica por que as intervenções aparentemente simples produzem efeitos inesperados; e a arquitetura institucional da inércia, que explica por que a mudança demora tanto — mesmo quando toda a gente concorda que é necessária. As três lentes não competem entre si: iluminam ângulos diferentes do mesmo objeto.

Este capítulo não pretende ser um tratado. Os capítulos anteriores deram já algumas peças deste puzzle — a estrutura formal e o seu funcionamento real (Capítulo 2), as relações de poder (Capítulo 3), a distinção entre trabalho técnico e adaptativo (Capítulo 4) e a moldura clássica da gestão e da gestão pública (Capítulo 5). Aqui, juntamos as peças num quadro coerente.

Organizações como sistemas complexos

A primeira tentação, ao olhar para um hospital, é desenhá-lo como uma máquina: entradas, processos, saídas. Esta visão — herdada do taylorismo do início do século XX — explica algumas coisas (o bloco operatório, por exemplo, comporta-se razoavelmente como uma linha de produção) mas falha em quase tudo o que importa. Um hospital não é uma máquina. É um sistema complexo adaptativo.

Sistemas simples, complicados e complexos

A distinção, formalizada por Sholom Glouberman e Brenda Zimmerman num relatório decisivo para a Comissão Romanow sobre o futuro do sistema de saúde canadiano (2002), muda tudo o que se faz depois de a reconhecer. Um sistema simples — uma receita de bolo — produz o mesmo resultado sempre que se seguem os passos. Um sistema complicado — um avião — é grande e tem muitas peças, mas é previsível: especialistas competentes conseguem desmontá-lo, perceber, montá-lo. Um sistema complexo — criar uma criança, gerir um hospital — não é apenas grande: é não-linear. Pequenas alterações podem ter efeitos enormes; grandes esforços podem não produzir efeito nenhum. As regras emergem da interação, não estão definidas de antemão.

As três perguntas que clarificam a categoria — e a postura que cada uma exige — estão no esquema interativo abaixo, com exemplos hospitalares concretos para cada caso. Aplique-o, antes de continuar, a um problema que tenha em mãos no seu serviço; o resto do capítulo lê-se de outra maneira depois desse exercício.

Peter Senge, em The Fifth Discipline (1990), popularizou o pensamento sistémico na linguagem da gestão — dando forma acessível a uma tradição intelectual que vinha de Jay Forrester e dos investigadores do MIT. A ideia central é contra-intuitiva: em sistemas com ciclos de retroalimentação e efeitos diferidos, causa e efeito raramente estão próximos no tempo ou no espaço. O gestor que intervém onde o sintoma aparece, sem rastrear a cadeia causal que o gerou, não está a resolver o problema — está a suprimir o sinal. Quando o internamento de Nefrologia transborda numa terça-feira, a causa pode estar numa decisão do Serviço de Urgência tomada três meses antes, ou na saída discreta de dois enfermeiros para o privado em janeiro. O intervalo entre causa e efeito torna a relação invisível — e convida o gestor a culpar o que está perto quando o problema está longe.

Uma cautela sobre Senge e sobre o uso retórico da complexidade

Convém, porém, situar duas das ideias mais populares deste território. A noção de «organização que aprende», popularizada por Senge, foi enormemente influente nos anos 90, mas a evidência empírica posterior revelou-se modesta. Poucas organizações conseguem operacionalizar o conceito como Senge o formulou; muitos esforços para «tornar-se uma organização que aprende» traduziram-se em planos de formação avulsa sem mudança estrutural. O conceito mantém-se útil como horizonte aspiracional, não tanto como ferramenta de transformação.

Mais grave é o uso retórico que se generalizou em torno da palavra complexidade. Paul Cilliers e Ralph Stacey, entre outros, criticaram a forma como a expressão se tornou, na linguagem da gestão, um lugar comum capaz de explicar qualquer coisa — e portanto nada. Invocar «complexidade» como justificação para todos os fracassos, ou como desculpa para não decidir, é o equivalente organizacional de invocar «o sistema» como causa difusa de todas as frustrações. Para o médico habituado a rigor diagnóstico, a cautela aplica-se: a complexidade é uma propriedade real de certos problemas, mas não é uma resposta. É o ponto de partida para fazer perguntas melhores, não o substituto delas.

Como organizações complexas conseguem ser fiáveis: a tradição das HRO

Se um hospital é um sistema complexo, é estranho que tantas vezes funcione bem. A literatura sobre High-Reliability Organizations — desenvolvida por Karl Weick e Kathleen Sutcliffe (Managing the Unexpected, 2001) a partir do estudo etnográfico de organizações de altíssimo risco — tenta explicar precisamente isto: como é que organizações operando em ambientes complexos e de alto risco conseguem, ainda assim, produzir resultados fiáveis.

O esquema seguinte traduz esta tradição para o contexto hospitalar: para cada princípio, mostra a sua origem conceptual, a operacionalização numa unidade clínica concreta e o sintoma típico de falha quando está ausente.

Para o médico gestor, esta tradição tem duas utilidades. Primeiro, mostra que complexidade e fiabilidade não são incompatíveis — exigem disciplina específica. Segundo, prepara o terreno para o capítulo dedicado à segurança do doente, onde estes princípios voltarão de forma mais aplicada. Vale a pena reter desde já que a alternativa à gestão como controlo (que não funciona em sistemas complexos) não é a gestão como improviso — é a gestão como cultivo de práticas de fiabilidade que tornam o complexo gerível.

Implicações para o médico gestor

Reconhecer a complexidade muda a postura de quem decide. Em sistemas simples, planear e executar funciona. Em sistemas complexos, é frequentemente mais útil experimentar pequenas intervenções, observar o efeito e ajustar — uma lógica que David Snowden formalizou no framework Cynefin (2007). O esquema seguinte mostra os quatro domínios e a postura adequada a cada um.

Se o probe é a postura recomendada para o domínio complexo, o PDCA é o velho conhecido para o complicado. O esquema seguinte coloca os dois ciclos lado a lado e ajuda a decidir, perante um problema concreto, qual é o adequado.

A alternativa ao controlo, neste registo, não é o improviso: é planear de outra forma — definir direção em vez de detalhe, construir capacidade de adaptação em vez de procedimentos rígidos. Algumas variáveis críticas (motivação, cultura, confiança) não se gerem por despacho — gerem-se por condições.

Burocracia profissional: porque é que os hospitais são tão estranhos

Henry Mintzberg, em The Structuring of Organizations (1979) e Structure in Fives (1983), quis responder a uma pergunta aparentemente simples mas que tinha resistido a décadas de tentativas anteriores: existirá um número finito de formas pelas quais as organizações se podem estruturar? Argumentou que sim — e propôs cinco configurações tipo. Cada uma corresponde a uma forma típica de coordenar o trabalho, a uma parte da organização que assume protagonismo, e a um conjunto de patologias previsíveis. A tipologia tornou-se uma das ferramentas de diagnóstico organizacional mais influentes do século XX — e os hospitais são, na sua forma quase pura, burocracias profissionais, o que explica quase tudo o que parece estranho neles.

O diagrama interativo abaixo permite percorrer as cinco configurações lado a lado: clique em cada uma para ver qual parte da organização se infla, qual o mecanismo de coordenação dominante, exemplos típicos em saúde e o método das três perguntas de diagnóstico — antes de o texto se concentrar no caso particular do hospital.

Uma versão mais matura: os quatro mundos de Glouberman e Mintzberg

O próprio Mintzberg, em trabalho posterior com Sholom Glouberman (Managing the Care of Health and the Cure of Disease, 2001), revisitou substancialmente a caracterização do hospital como burocracia profissional. Argumentou que os hospitais são, na verdade, organizações de quatro mundos sobrepostos — cada um com lógica, linguagem e prioridades próprias.

É esta lente — quatro mundos legítimos a coexistir num mesmo serviço — que vai estruturar a leitura do contexto português a seguir, onde as alavancas do diretor sobre cada um deles são desigualmente repartidas.

A burocracia profissional no contexto português: o que o modelo americano não capta

Há ainda uma cautela contextual que importa nomear. Mintzberg construiu o modelo a partir de hospitais norte-americanos e europeus dos anos 70, em sistemas com autonomia institucional substancial — hospitais com capacidade de fixar incentivos próprios, de contratar livremente, de desenvolver estratégia de mercado. O hospital português do SNS tem traços que distorcem o modelo significativamente.

Os profissionais estão, em larga medida, em regime de função pública, com vínculos protegidos e mobilidade limitada. Os incentivos financeiros são administrativamente fixados a montante — o diretor não tem alavanca real para premiar desempenho. As decisões com impacto estrutural dependem de autorizações que vêm da tutela ou do conselho de administração, e raramente do próprio serviço. O orçamento depende do contrato-programa, que depende de ciclos políticos, que dependem de prioridades nacionais. Aplicar a burocracia profissional ao SNS sem este filtro produz uma leitura que omite metade da realidade — a metade que o diretor de serviço enfrenta diariamente quando descobre que a sua «autonomia profissional», ampla no plano técnico, termina abruptamente onde começa a circular da tutela. Como vimos no Capítulo 5, a tradição da gestão pública (Hood, Moore) oferece molduras complementares que captam estas dimensões — e que a tipologia clássica de Mintzberg não foi desenhada para ver.

As patologias da burocracia profissional

Mintzberg é claro sobre os pontos cegos desta configuração. São quatro, e merecem ser conhecidos:

• Problemas de coordenação. A padronização de competências falha quando o doente precisa de algo que não cabe limpa nem completamente em nenhuma especialidade. Os doentes complexos, multimórbidos, são vítimas frequentes desta falha — cada serviço cuida da sua parte, ninguém cuida do todo. O doente com obesidade grave e comorbilidades múltiplas — diabetes, apneia do sono, hipertensão, osteoartrose, depressão — é um exemplo paradigmático: a endocrinologia ajusta a glicemia, a pneumologia trata a apneia, a ortopedia gere a dor articular, a psiquiatria acompanha o humor. Cada um o faz segundo as suas competências, que foram padronizadas para isso. O que nenhum foi treinado a fazer — e o que a burocracia profissional não tem mecanismo para garantir — é que alguém coordene o todo.
• Problemas de discricionariedade. O profissional autónomo decide o que faz com cada doente. Isto é uma virtude quando o profissional é competente e atualizado; é um problema quando não é. A burocracia profissional tem dificuldade estrutural em lidar com profissionais cuja prática se afastou do estado da arte — os «intocáveis» que voltaremos a discutir num capítulo posterior. Na área da obesidade, esta patologia manifesta-se como variabilidade clínica injustificada: a probabilidade de um doente com IMC superior a 40 e diabetes tipo 2 ser referenciado para consulta de obesidade ou avaliação bariátrica depende, em boa medida, do médico que vê primeiro — não do perfil clínico do doente. Alguns prescrevem dieta e exercício independentemente das comorbilidades e do historial de tentativas anteriores, ignorando orientações que recomendam cirurgia para casos específicos. A autonomia profissional protege tanto a boa prática como a má.
• Problemas de inovação. Mudanças que exigem repensar competências estabelecidas são particularmente difíceis. Cada profissional defende o seu território cognitivo; a inovação que atravessa especialidades enfrenta resistências somadas. Os agonistas dos recetores GLP-1 — semaglutido, liraglutido — transformaram o tratamento farmacológico da obesidade com uma eficácia que, até há poucos anos, se julgava reservada à cirurgia. Mas a sua integração na prática clínica exige repensar fronteiras estabelecidas: quem prescreve — o médico de família, o internista, o endocrinologista, o cardiologista? Com que critérios? Quem monitoriza a longo prazo? A inovação é tecnicamente clara; a resistência não é à evidência, é à reorganização de territórios que a evidência implica.
• Problemas de resposta administrativa. Quando o vértice estratégico tenta intervir diretamente no centro operacional — por circular, por despacho, por imposição —, a burocracia profissional defende-se. Os profissionais não obedecem; cumprem aparentemente, ignoram na prática, e esperam que a administração mude. Quase sempre, a administração muda primeiro. Quando a tutela limitou administrativamente a prescrição de agonistas GLP-1 por razões de sustentabilidade financeira do SNS, o centro operacional respondeu como seria de esperar numa burocracia profissional: alguns profissionais prescreveram ao abrigo de indicações não restringidas (nomeadamente a diabetes tipo 2), outros reencaminharam doentes para consultas externas ao circuito limitado, outros ainda documentaram a indicação para resistir a auditoria. A circular foi cumprida na letra; o seu espírito foi negociado. Não por desonestidade — mas porque o profissional treinado para servir o doente não aceita que uma circular defina o teto do cuidado possível.

O princípio anterior fica mais nítido quando convertido em ferramenta de diagnóstico: escolha um problema concreto do seu serviço e veja em que parte da organização ele vive — e onde está, de facto, a solução. O esquema interativo abaixo aplica exactamente esta lógica a seis situações hospitalares típicas.

Porque é que os hospitais resistem à mudança

Esta é talvez a pergunta mais frequente — e mais frustrada — de quem chega à gestão clínica. A resposta curta é: os hospitais resistem à mudança porque foram desenhados, ao longo de décadas, para resistir. Não é um defeito; é, em parte, uma virtude. Um hospital que mudasse com facilidade não seria seguro. O problema é que a mesma resistência que protege os doentes de modas precipitadas também bloqueia mudanças necessárias.

Os mecanismos arquiteturais da resistência: porque é que «desenhados para resistir» não é metáfora

Conhecer a arquitectura da resistência — as suas seis camadas históricas e o mecanismo de cada uma — é o primeiro passo diagnóstico. Mas perante uma resistência concreta, a questão seguinte é mais operacional: de que tipo de resistência se trata? A palavra é usada habitualmente como se descrevesse uma única coisa. Não descreve. A confusão entre tipos leva a intervenções erradas — tratar uma resistência cognitiva como se fosse de interesse é desperdiçar energia; tratar uma resistência sistémica como se fosse cultural é ofender pessoas que, na maioria dos casos, estão genuinamente a tentar fazer o seu trabalho.

O conceito de ambidestria organizacional

Charles O'Reilly e Michael Tushman desenvolveram, em Lead and Disrupt (2016), o conceito de ambidestria organizacional: a capacidade de uma organização explorar (refinar o que já faz) e explorar de novo (criar o que não existe ainda) em simultâneo. Os hospitais são, por construção, profundamente exploitative — toda a estrutura está desenhada para fazer cada vez melhor o que já sabem fazer. Para inovar, precisam de espaços protegidos onde a lógica seja outra: pilotos, equipas-projeto, unidades funcionais novas. O médico gestor que tenta inovar dentro da rotina enfrenta o pior dos dois mundos; o que cria espaços pequenos e protegidos para experimentar tem hipótese real.

Outras configurações: o que pode mudar nas ULS

A discussão até aqui assume o hospital tradicional. Mas a paisagem do SNS está a mudar — como vimos no Capítulo 2, com a generalização das ULS e a integração entre cuidados hospitalares e primários. Esta integração introduz, na linguagem de Mintzberg, elementos da forma divisionada (várias unidades operacionais com mandato próprio coordenadas por uma sede) e da adhocracia (equipas multidisciplinares formadas em torno de problemas, não de departamentos).

A mistura de configurações é, em si, uma fonte de complexidade adicional. O diretor de serviço hospitalar habituado à lógica da burocracia profissional, ao integrar uma ULS, descobre que partilha decisões com colegas dos cuidados primários cuja cultura organizacional é diferente, cujos incentivos são diferentes, e cuja noção de tempo (o longo prazo da gestão de doença crónica vs. o tempo curto da intervenção hospitalar) é diferente. Esta tensão não é um problema a resolver — é uma característica permanente do novo modelo, e exige uma postura gestora distinta da que serviu nas duas últimas décadas.

Duas lentes complementares: teoria institucional e lógicas institucionais

Há duas tradições de pensamento que o capítulo, até aqui, deixou em silêncio e que, para um leitor que vai gerir num SNS profundamente regulado, são provavelmente mais úteis do que parte do que já foi dito. Convém pelo menos abrir a porta a ambas.

Teoria institucional: porque é que os hospitais se parecem todos uns com os outros

Paul DiMaggio e Walter Powell, em The Iron Cage Revisited (1983), formularam uma pergunta decisiva: porque é que organizações do mesmo campo se tornam progressivamente parecidas, mesmo quando a eficiência o não justifica? A resposta é o isomorfismo institucional — três mecanismos distintos (coercivo, mimético e normativo) que operam em simultâneo no SNS e explicam por que razão hospitais com contextos muito diferentes tendem a adotar as mesmas reformas, pela mesma ordem, com os mesmos resultados modestos. O esquema seguinte detalha cada mecanismo com exemplos concretos do sistema de saúde português.

Lógicas institucionais: porque é que toda a gente, no mesmo hospital, parece falar línguas diferentes

Roger Friedland e Robert Alford (1991), depois desenvolvidos por Patricia Thornton, William Ocasio e Michael Lounsbury, propuseram que as organizações modernas operam sob múltiplas lógicas institucionais simultâneas — sistemas de pressupostos distintos sobre o que é importante, o que é justo, e como decidir bem. Esta moldura é provavelmente a mais útil disponível para explicar os conflitos quotidianos numa ULS, onde lógicas hospitalares colidem com lógicas de cuidados primários, e ambas com a lógica administrativa central — fenómeno que o Capítulo 2 já tinha sinalizado como tensão estrutural, mas sem este vocabulário. Liga-se igualmente ao Capítulo 3, onde discutimos as fronteiras da influência legítima, dando base teórica ao que aí foi tratado sobretudo em registo prático. O esquema seguinte detalha as quatro lógicas em presença e as coloca em confronto numa situação concreta.

Síntese

Os esquemas anteriores deste capítulo apresentaram três lentes para compreender o hospital como organização: a complexidade adaptativa, a burocracia profissional de Mintzberg, e os mecanismos de resistência arquitetural à mudança. Cada lente ilumina uma dimensão diferente. O esquema seguinte articula as três num único quadro coerente — e mostra que a inércia observada não é uma anomalia a corrigir, mas a consequência previsível de quem estas organizações são.

O percurso que a Dra. Maria José descreve nessa frase desdobra-se em três momentos concretos — cada um iluminado por uma das lentes do capítulo.

Leituras Recomendadas

1. Mintzberg, H. The Structuring of Organizations (1979)

   A obra fundadora da tipologia das cinco configurações. Densa, escrita para investigadores; quem só quiser o essencial pode começar pelo Structure in Fives (1983), que é a versão didática do mesmo material. A leitura do capítulo dedicado à burocracia profissional continua, quase meio século depois, a ser a melhor descrição do que é trabalhar num hospital.

2. Glouberman, S. & Mintzberg, H. Managing the Care of Health and the Cure of Disease (2001)

   Dois artigos publicados em conjunto na Health Care Management Review. Para o leitor pressionado, é o atalho honesto para perceber porque é que cure, care, control e community não conseguem trabalhar juntos sem tradução ativa — e por que razão essa tradução é função do diretor de serviço, não do administrador hospitalar.

3. Zimmerman, B., Lindberg, C. & Plsek, P. Edgeware: Insights from Complexity Science for Health Care Leaders (1998)

   Compilação prática, escrita para gestores de saúde, das principais ideias da ciência da complexidade aplicadas ao funcionamento dos hospitais. Algumas analogias envelheceram (a obsessão com bandos de pássaros e formigueiros), mas a distinção entre simples, complicado e complexo continua a ser ferramenta diagnóstica de primeira linha.

4. Weick, K. E. & Sutcliffe, K. M. Managing the Unexpected (2001)

   Os cinco princípios das HRO formulados de forma curta e exigente. A terceira edição (2015) acrescenta material sobre saúde e segurança do doente. Leitura obrigatória para quem dirige serviço de cuidados intensivos, urgência ou bloco operatório — e leitura útil para qualquer outro.

5. O'Reilly, C. A. & Tushman, M. L. Lead and Disrupt (2016)

   Síntese acessível de três décadas de investigação sobre ambidestria. Os exemplos vêm sobretudo do mundo empresarial e nem todos se transferem facilmente para o hospital público, mas o argumento central — que exploration e exploitation exigem desenhos organizacionais distintos e dificilmente coabitam sem proteção explícita — aplica-se sem ressalvas.

6. DiMaggio, P. J. & Powell, W. W. The Iron Cage Revisited: Institutional Isomorphism and Collective Rationality in Organizational Fields (1983)

   Artigo seminal, publicado na American Sociological Review, que reabriu o programa institucionalista. Curto, denso, decisivo. Ler com paciência: a primeira vista parece sociologia abstrata; a segunda explica metade das reformas do SNS dos últimos vinte anos.

7. Scott, W. R. Institutional Change and Healthcare Organizations (2000)

   Aplicação rigorosa da teoria institucional ao setor da saúde, ancorada num estudo de caso longitudinal sobre o sistema de saúde da Bay Area (Califórnia) entre 1945 e 1995. Lê-se como uma história em três atos — domínio profissional, regulação federal, lógica de mercado — que ajuda a antecipar tensões equivalentes em sistemas europeus.

8. Senge, P. M. The Fifth Discipline: The Art and Practice of the Learning Organization (1990)

   Livro influente, hoje sobretudo de valor histórico e conceptual. As cinco disciplinas continuam a oferecer vocabulário útil para falar de aprendizagem organizacional, mas o leitor deve resistir à promessa implícita de que basta lê-lo para a sua organização aprender. Leitura informada, não ingénua.