Cap. 6: Teorias de Organização em Saúde

Porque é que precisamos de teoria

Há uma desconfiança natural do clínico em relação à teoria organizacional. Parece abstrata, soa a sociologia, e qualquer médico experiente acha que conhece o seu hospital melhor do que qualquer professor. A objeção tem mérito parcial. Mas ignorar a teoria tem um custo: condena o gestor a redescobrir, à sua custa, padrões que estão estudados há décadas. O médico que percebe porque é que o seu serviço resiste a uma mudança consegue intervir; o que não percebe limita-se a frustrar-se.

Este capítulo oferece três molduras teóricas para ver esse quadro: a burocracia profissional de Mintzberg, que explica como os hospitais coordenam sem comandar; a teoria dos sistemas complexos adaptativos, que explica por que as intervenções aparentemente simples produzem efeitos inesperados; e a arquitetura institucional da inércia, que explica por que a mudança demora tanto — mesmo quando toda a gente concorda que é necessária. As três lentes não competem entre si: iluminam ângulos diferentes do mesmo objeto.

Este capítulo não pretende ser um tratado. Os capítulos anteriores deram já algumas peças deste puzzle — a estrutura formal e o seu funcionamento real (Capítulo 2), as relações de poder (Capítulo 3), a distinção entre trabalho técnico e adaptativo (Capítulo 4) e a moldura clássica da gestão e da gestão pública (Capítulo 5). Aqui, juntamos as peças num quadro coerente.

Organizações como sistemas complexos

A primeira tentação, ao olhar para um hospital, é desenhá-lo como uma máquina: entradas, processos, saídas. Esta visão — herdada do taylorismo do início do século XX — explica algumas coisas (o bloco operatório, por exemplo, comporta-se razoavelmente como uma linha de produção) mas falha em quase tudo o que importa. Um hospital não é uma máquina. É um sistema complexo adaptativo.

A distinção, formalizada por Sholom Glouberman e Brenda Zimmerman num relatório decisivo para a Comissão Romanow sobre o futuro do sistema de saúde canadiano (2002), muda tudo o que se faz depois de a reconhecer. Um sistema simples — uma receita de bolo — produz o mesmo resultado sempre que se seguem os passos. Um sistema complicado — um avião — é grande e tem muitas peças, mas é previsível: especialistas competentes conseguem desmontá-lo, perceber, montá-lo. Um sistema complexo — criar uma criança, gerir um hospital — não é apenas grande: é não-linear. Pequenas alterações podem ter efeitos enormes; grandes esforços podem não produzir efeito nenhum. As regras emergem da interação, não estão definidas de antemão.

As três perguntas que clarificam a categoria — e a postura que cada uma exige — estão no esquema interativo abaixo, com exemplos hospitalares concretos para cada caso. Aplique-o, antes de continuar, a um problema que tenha em mãos no seu serviço; o resto do capítulo lê-se de outra maneira depois desse exercício.

Peter Senge, em The Fifth Discipline (1990), popularizou o pensamento sistémico na linguagem da gestão — dando forma acessível a uma tradição intelectual que vinha de Jay Forrester e dos investigadores do MIT. A ideia central é contra-intuitiva: em sistemas com ciclos de retroalimentação e efeitos diferidos, causa e efeito raramente estão próximos no tempo ou no espaço. O gestor que intervém onde o sintoma aparece, sem rastrear a cadeia causal que o gerou, não está a resolver o problema — está a suprimir o sinal. Quando o internamento de Nefrologia transborda numa terça-feira, a causa pode estar numa decisão do Serviço de Urgência tomada três meses antes, ou na saída discreta de dois enfermeiros para o privado em janeiro. O intervalo entre causa e efeito torna a relação invisível — e convida o gestor a culpar o que está perto quando o problema está longe.

Convém, porém, situar duas das ideias mais populares deste território. A noção de «organização que aprende», popularizada por Senge, foi enormemente influente nos anos 90, mas a evidência empírica posterior revelou-se modesta. Poucas organizações conseguem operacionalizar o conceito como Senge o formulou; muitos esforços para «tornar-se uma organização que aprende» traduziram-se em planos de formação avulsa sem mudança estrutural. O conceito mantém-se útil como horizonte aspiracional, não tanto como ferramenta de transformação.

Mais grave é o uso retórico que se generalizou em torno da palavra complexidade. Paul Cilliers e Ralph Stacey, entre outros, criticaram a forma como a expressão se tornou, na linguagem da gestão, um lugar comum capaz de explicar qualquer coisa — e portanto nada. Invocar «complexidade» como justificação para todos os fracassos, ou como desculpa para não decidir, é o equivalente organizacional de invocar «o sistema» como causa difusa de todas as frustrações. Para o médico habituado a rigor diagnóstico, a cautela aplica-se: a complexidade é uma propriedade real de certos problemas, mas não é uma resposta. É o ponto de partida para fazer perguntas melhores, não o substituto delas.

Se um hospital é um sistema complexo, é estranho que tantas vezes funcione bem. A literatura sobre High-Reliability Organizations — desenvolvida por Karl Weick e Kathleen Sutcliffe (Managing the Unexpected, 2001) a partir do estudo etnográfico de organizações de altíssimo risco — tenta explicar precisamente isto: como é que organizações operando em ambientes complexos e de alto risco conseguem, ainda assim, produzir resultados fiáveis.

O esquema seguinte traduz esta tradição para o contexto hospitalar: para cada princípio, mostra a sua origem conceptual, a operacionalização numa unidade clínica concreta e o sintoma típico de falha quando está ausente.

Para o médico gestor, esta tradição tem duas utilidades. Primeiro, mostra que complexidade e fiabilidade não são incompatíveis — exigem disciplina específica. Segundo, prepara o terreno para o capítulo dedicado à segurança do doente, onde estes princípios voltarão de forma mais aplicada. Vale a pena reter desde já que a alternativa à gestão como controlo (que não funciona em sistemas complexos) não é a gestão como improviso — é a gestão como cultivo de práticas de fiabilidade que tornam o complexo gerível.

Reconhecer a complexidade muda a postura de quem decide. Em sistemas simples, planear e executar funciona. Em sistemas complexos, é frequentemente mais útil experimentar pequenas intervenções, observar o efeito e ajustar — uma lógica que David Snowden formalizou no framework Cynefin (2007). O esquema seguinte mostra os quatro domínios e a postura adequada a cada um.

Se o probe é a postura recomendada para o domínio complexo, o PDCA é o velho conhecido para o complicado. O esquema seguinte coloca os dois ciclos lado a lado e ajuda a decidir, perante um problema concreto, qual é o adequado.

A alternativa ao controlo, neste registo, não é o improviso: é planear de outra forma — definir direção em vez de detalhe, construir capacidade de adaptação em vez de procedimentos rígidos. Algumas variáveis críticas (motivação, cultura, confiança) não se gerem por despacho — gerem-se por condições.

Burocracia profissional: porque é que os hospitais são tão estranhos

Henry Mintzberg, em The Structuring of Organizations (1979) e Structure in Fives (1983), quis responder a uma pergunta aparentemente simples mas que tinha resistido a décadas de tentativas anteriores: existirá um número finito de formas pelas quais as organizações se podem estruturar? Argumentou que sim — e propôs cinco configurações tipo. Cada uma corresponde a uma forma típica de coordenar o trabalho, a uma parte da organização que assume protagonismo, e a um conjunto de patologias previsíveis. A tipologia tornou-se uma das ferramentas de diagnóstico organizacional mais influentes do século XX — e os hospitais são, na sua forma quase pura, burocracias profissionais, o que explica quase tudo o que parece estranho neles.

O diagrama interativo abaixo permite percorrer as cinco configurações lado a lado: clique em cada uma para ver qual parte da organização se infla, qual o mecanismo de coordenação dominante, exemplos típicos em saúde e o método das três perguntas de diagnóstico — antes de o texto se concentrar no caso particular do hospital.

O próprio Mintzberg, em trabalho posterior com Sholom Glouberman (Managing the Care of Health and the Cure of Disease, 2001), revisitou substancialmente a caracterização do hospital como burocracia profissional. Argumentou que os hospitais são, na verdade, organizações de quatro mundos sobrepostos — cada um com lógica, linguagem e prioridades próprias.

É esta lente — quatro mundos legítimos a coexistir num mesmo serviço — que vai estruturar a leitura do contexto português a seguir, onde as alavancas do diretor sobre cada um deles são desigualmente repartidas.

Há ainda uma cautela contextual que importa nomear. Mintzberg construiu o modelo a partir de hospitais norte-americanos e europeus dos anos 70, em sistemas com autonomia institucional substancial — hospitais com capacidade de fixar incentivos próprios, de contratar livremente, de desenvolver estratégia de mercado. O hospital português do SNS tem traços que distorcem o modelo significativamente.

Os profissionais estão, em larga medida, em regime de função pública, com vínculos protegidos e mobilidade limitada. Os incentivos financeiros são administrativamente fixados a montante — o diretor não tem alavanca real para premiar desempenho. As decisões com impacto estrutural dependem de autorizações que vêm da tutela ou do conselho de administração, e raramente do próprio serviço. O orçamento depende do contrato-programa, que depende de ciclos políticos, que dependem de prioridades nacionais. Aplicar a burocracia profissional ao SNS sem este filtro produz uma leitura que omite metade da realidade — a metade que o diretor de serviço enfrenta diariamente quando descobre que a sua «autonomia profissional», ampla no plano técnico, termina abruptamente onde começa a circular da tutela. Como vimos no Capítulo 5, a tradição da gestão pública (Hood, Moore) oferece molduras complementares que captam estas dimensões — e que a tipologia clássica de Mintzberg não foi desenhada para ver.

Mintzberg é claro sobre os pontos cegos desta configuração. São quatro, e merecem ser conhecidos:

O princípio anterior fica mais nítido quando convertido em ferramenta de diagnóstico: escolha um problema concreto do seu serviço e veja em que parte da organização ele vive — e onde está, de facto, a solução. O esquema interativo abaixo aplica exactamente esta lógica a seis situações hospitalares típicas.

Porque é que os hospitais resistem à mudança

Esta é talvez a pergunta mais frequente — e mais frustrada — de quem chega à gestão clínica. A resposta curta é: os hospitais resistem à mudança porque foram desenhados, ao longo de décadas, para resistir. Não é um defeito; é, em parte, uma virtude. Um hospital que mudasse com facilidade não seria seguro. O problema é que a mesma resistência que protege os doentes de modas precipitadas também bloqueia mudanças necessárias.

Conhecer a arquitectura da resistência — as suas seis camadas históricas e o mecanismo de cada uma — é o primeiro passo diagnóstico. Mas perante uma resistência concreta, a questão seguinte é mais operacional: de que tipo de resistência se trata? A palavra é usada habitualmente como se descrevesse uma única coisa. Não descreve. A confusão entre tipos leva a intervenções erradas — tratar uma resistência cognitiva como se fosse de interesse é desperdiçar energia; tratar uma resistência sistémica como se fosse cultural é ofender pessoas que, na maioria dos casos, estão genuinamente a tentar fazer o seu trabalho.

Charles O'Reilly e Michael Tushman desenvolveram, em Lead and Disrupt (2016), o conceito de ambidestria organizacional: a capacidade de uma organização explorar (refinar o que já faz) e explorar de novo (criar o que não existe ainda) em simultâneo. Os hospitais são, por construção, profundamente exploitative — toda a estrutura está desenhada para fazer cada vez melhor o que já sabem fazer. Para inovar, precisam de espaços protegidos onde a lógica seja outra: pilotos, equipas-projeto, unidades funcionais novas. O médico gestor que tenta inovar dentro da rotina enfrenta o pior dos dois mundos; o que cria espaços pequenos e protegidos para experimentar tem hipótese real.

Outras configurações: o que pode mudar nas ULS

A discussão até aqui assume o hospital tradicional. Mas a paisagem do SNS está a mudar — como vimos no Capítulo 2, com a generalização das ULS e a integração entre cuidados hospitalares e primários. Esta integração introduz, na linguagem de Mintzberg, elementos da forma divisionada (várias unidades operacionais com mandato próprio coordenadas por uma sede) e da adhocracia (equipas multidisciplinares formadas em torno de problemas, não de departamentos).

A mistura de configurações é, em si, uma fonte de complexidade adicional. O diretor de serviço hospitalar habituado à lógica da burocracia profissional, ao integrar uma ULS, descobre que partilha decisões com colegas dos cuidados primários cuja cultura organizacional é diferente, cujos incentivos são diferentes, e cuja noção de tempo (o longo prazo da gestão de doença crónica vs. o tempo curto da intervenção hospitalar) é diferente. Esta tensão não é um problema a resolver — é uma característica permanente do novo modelo, e exige uma postura gestora distinta da que serviu nas duas últimas décadas.

Há duas tradições de pensamento que o capítulo, até aqui, deixou em silêncio e que, para um leitor que vai gerir num SNS profundamente regulado, são provavelmente mais úteis do que parte do que já foi dito. Convém pelo menos abrir a porta a ambas.

Paul DiMaggio e Walter Powell, em The Iron Cage Revisited (1983), formularam uma pergunta decisiva: porque é que organizações do mesmo campo se tornam progressivamente parecidas, mesmo quando a eficiência o não justifica? A resposta é o isomorfismo institucional — três mecanismos distintos (coercivo, mimético e normativo) que operam em simultâneo no SNS e explicam por que razão hospitais com contextos muito diferentes tendem a adotar as mesmas reformas, pela mesma ordem, com os mesmos resultados modestos. O esquema seguinte detalha cada mecanismo com exemplos concretos do sistema de saúde português.

Roger Friedland e Robert Alford (1991), depois desenvolvidos por Patricia Thornton, William Ocasio e Michael Lounsbury, propuseram que as organizações modernas operam sob múltiplas lógicas institucionais simultâneas — sistemas de pressupostos distintos sobre o que é importante, o que é justo, e como decidir bem. Esta moldura é provavelmente a mais útil disponível para explicar os conflitos quotidianos numa ULS, onde lógicas hospitalares colidem com lógicas de cuidados primários, e ambas com a lógica administrativa central — fenómeno que o Capítulo 2 já tinha sinalizado como tensão estrutural, mas sem este vocabulário. Liga-se igualmente ao Capítulo 3, onde discutimos as fronteiras da influência legítima, dando base teórica ao que aí foi tratado sobretudo em registo prático. O esquema seguinte detalha as quatro lógicas em presença e as coloca em confronto numa situação concreta.

Síntese

Os esquemas anteriores deste capítulo apresentaram três lentes para compreender o hospital como organização: a complexidade adaptativa, a burocracia profissional de Mintzberg, e os mecanismos de resistência arquitetural à mudança. Cada lente ilumina uma dimensão diferente. O esquema seguinte articula as três num único quadro coerente — e mostra que a inércia observada não é uma anomalia a corrigir, mas a consequência previsível de quem estas organizações são.

O percurso que a Dra. Maria José descreve nessa frase desdobra-se em três momentos concretos — cada um iluminado por uma das lentes do capítulo.