O Que É Gestão

Introdução

O que é, afinal, gerir

A definição mais conhecida vem de Henri Fayol, engenheiro francês que em 1916 publicou Administration Industrielle et Générale. Para Fayol, gerir é prever, organizar, comandar, coordenar e controlar. A formulação envelheceu — a palavra «comandar» soa hoje a quartel — mas a estrutura continua surpreendentemente útil. Na versão moderna, consolidada por autores como Peter Drucker e, mais recentemente, por Henry Mintzberg, a gestão assenta em quatro funções clássicas: planeamento, organização, direção e controlo.

A tentação imediata do médico é pensar: isto é óbvio. Eu planeio a minha consulta, organizo a minha agenda, dirijo a minha equipa e controlo os resultados dos doentes. O problema é que gerir um serviço clínico não é uma versão em escala maior da prática clínica. As funções são as mesmas palavras, mas referem-se a coisas completamente diferentes — e é nessa diferença que a maioria dos médicos gestores tropeça.

O esquema seguinte abre, função a função, aquilo que cada uma significa para um diretor de serviço — onde se afasta da prática clínica e onde costumam estar as armadilhas.

Gerir não é mandar — gestão, liderança, administração, governação clínica

Há uma confusão tenaz na transição do médico para o cargo de diretor: a ideia de que ser diretor é, no essencial, mandar no serviço. Não é. O diretor raramente manda no sentido forte da palavra. Gere dependências, negocia prioridades, influencia pares, traduz objetivos institucionais e responde por resultados que nem sempre controla integralmente. Henry Mintzberg, ao observar gestores reais em The Nature of Managerial Work (1973), foi o primeiro a documentar empiricamente esta distância entre a iconografia do mando e o trabalho efetivo de quem decide. As funções de Fayol descrevem o que a gestão faz; mas o que o diretor faz num dia normal distribui-se por quatro responsabilidades qualitativamente diferentes — gestão, liderança, administração e governação clínica — que convivem na mesma cadeira e competem pelo mesmo tempo.

Os quatro papéis sobrepõem-se em quase todas as decisões reais — autorizar uma escala é simultaneamente gestão (alocar recurso escasso), administração (cumprir regras de descanso), liderança (não fragilizar a coesão da equipa) e governação clínica (assegurar cobertura assistencial segura para os doentes) — mas é raro que se distribuam pelo tempo do diretor de forma equilibrada. A administração tende a ocupar o que sobra de cada dia, a liderança tende a ser adiada, e a governação clínica fica frequentemente delegada em comissões hospitalares onde o diretor de serviço aparece como visitante.

Voltemos ao Dr. Hugo, no silêncio da sala de reuniões. A pergunta sobre indicadores de desempenho e imputação de custos não tocava na sua competência clínica nem na sua visão para o serviço; tocava na gestão exercida com o rigor analítico que Fayol descreveu — exatamente o papel que ele andava a executar de instinto, sem nome e sem vocabulário próprio. Nomear os quatro em separado é o que dá ao diretor uma forma concreta de identificar qual deles o está a apanhar desprevenido — antes que seja o controlador, a tutela, ou o tribunal, a fazer-lhe a pergunta.

As quatro funções dão estrutura ao trabalho do gestor — e os quatro papéis distribuem-no por responsabilidades distintas. Estrutura e papéis são, porém, condição necessária mas não suficiente: executados sem propósito claro, representam precisão ao serviço do resultado errado. A pergunta seguinte — para que serve tudo isto, e como sabemos que está a produzir o resultado certo? — leva-nos diretamente à tríade que atravessa todo este capítulo: eficácia, eficiência e efetividade.

Eficácia, eficiência e efetividade: a tríade que muda decisões

Se há um conceito de gestão que o médico deve interiorizar antes de quase todos os outros, é a distinção entre eficácia, eficiência e — terceiro termo, frequentemente esquecido — efetividade. Peter Drucker formulou a parte central desta distinção de forma lapidar: eficiência é fazer bem as coisas; eficácia é fazer as coisas certas. A linguagem da gestão pública em saúde — usada pela Direção Executiva na contratualização, pela tutela na fixação de metas e pelos próprios conselhos de administração quando avaliam serviços — recupera estes dois conceitos e acrescenta-lhes um terceiro, separando três perguntas distintas que devem ser feitas a qualquer atividade clínica organizada.

• Eficácia. Cumprimos aquilo a que nos propusemos? É o cumprimento das metas operacionais e contratualizadas — vacinámos a coorte alvo, operámos a lista programada, atingimos os tempos máximos de resposta garantidos. Mede o output prometido.
• Eficiência. A que custo de recursos o fizemos? Confronta o que se produziu com o que se consumiu — euro por dose, custo por episódio, dotação por cama, tempo de bloco por intervenção. Mede o rácio entre input e output.
• Efetividade. Que impacto real isso teve sobre a saúde da população? É o resultado em saúde no mundo real — menos casos sintomáticos, menos hospitalizações evitáveis, mais anos de vida ajustados pela qualidade. Mede o outcome.

Para fixar a tríade, vejamo-la a operar sobre a mesma intervenção — uma campanha anual de vacinação contra a gripe num hospital distrital. Cada lente formula uma pergunta diferente, mede num cenário diferente e responde com uma métrica diferente.

A consequência prática para a gestão clínica é direta. Um serviço pode ser operacionalmente exemplar — consultas rápidas, circuitos fluidos, baixo desperdício, elevada produtividade — cumprir todas as metas contratualizadas, e mesmo assim não acrescentar saúde à população. Basta que esteja a praticar atos sem indicação consistente, a seguir doentes em níveis de cuidados inadequados, a repetir exames sem impacto terapêutico, ou a investir recursos em atividade que pouco altera o prognóstico, a qualidade de vida ou o acesso dos doentes que mais beneficiariam. É um serviço eficiente, formalmente eficaz, mas pouco efetivo.

No serviço do Dr. Hugo, esta tensão tornou-se concreta no primeiro relatório trimestral do CRI. Os indicadores eram bons: demora média de internamento abaixo da referência nacional, taxa de ocupação alinhada com o esperado, primeiras consultas em crescimento, metas contratualizadas com a tutela cumpridas. O painel estava verde.

Mas a lista de espera para primeira consulta de pedopsiquiatria tinha ultrapassado os três meses, num distrito com indicadores epidemiológicos preocupantes. E a urgência continuava a receber, semana após semana, doentes estabilizados que poderiam ter sido seguidos noutro nível de cuidados — se tivessem tido onde ir. O Dr. Hugo percebeu que estava a gerir bem aquilo que era fácil de medir e a deixar por gerir aquilo que mais importava.

O serviço era eficiente — produzia muito por euro investido — e era eficaz no sentido formal, porque cumpria as metas contratualizadas. Não era, naqueles meses, um serviço efetivo: não estava a alterar materialmente a saúde mental da população do distrito que servia.

O contraste do mesmo trimestre, em dois painéis lado a lado:

A distinção tem consequências práticas imediatas. Quando um Conselho de Administração pede «mais eficiência», pode estar a pedir realidades muito diferentes: reduzir o custo por ato sem perda de qualidade — o que corresponde a eficiência técnica; transferir recursos para áreas de maior benefício clínico — o que se aproxima de eficiência alocativa; aumentar produtividade; ou simplesmente gastar menos, o que pode não ser eficiência nem eficácia. A pergunta essencial para a liderança clínica é, portanto, tripla: estamos a fazer bem aquilo que fazemos (eficiência), estamos a cumprir aquilo a que nos comprometemos (eficácia) e, antes de tudo, isso está a alterar a saúde da população que servimos (efetividade)?

Eficiência técnica e eficiência alocativa

A medição da eficiência produtiva, com a separação entre eficiência técnica e eficiência alocativa, foi formalizada por Michael J. Farrell num artigo seminal no Journal of the Royal Statistical Society em 1957, e transposta para a economia da saúde por Alan Williams, da Universidade de York, nos anos 1970-80 — quando se tornou uma das peças centrais da disciplina, que exploraremos no Capítulo 9. É tão importante para o médico gestor como a distinção entre sensibilidade e especificidade é para o clínico: parecem diferenças marginais e levam a decisões opostas. A sua confusão é uma das causas mais frequentes de decisões formalmente racionais mas alocativamente ineficientes.

Para o médico gestor, esta distinção é libertadora num primeiro momento e exigente num segundo. Libertadora porque nem todas as melhorias num serviço exigem mais recursos — muitas exigem apenas a sua redistribuição interna, e o argumento «não temos meios» é, com frequência, incompleto. Exigente porque escolher como os redistribuir não é um cálculo neutro: é uma decisão clínica e ética, que cabe ao médico gestor explicitar e discutir com a equipa, em vez de a deixar embrulhada em linguagem de gestão. A próxima secção introduz a forma operacional de juntar estas perguntas — o conceito de valor em saúde.

Criação de valor em saúde

O conceito de valor em saúde foi formalizado por Michael Porter e Elizabeth Teisberg em Redefining Health Care (2006) e desenvolvido por Porter e Thomas Lee em artigos subsequentes no New England Journal of Medicine e na Harvard Business Review. A definição reduz-se a uma fração: valor é o resultado de saúde obtido por unidade de custo. Não é apenas o resultado clínico, nem apenas o custo — é a relação entre ambos.

A fórmula — Valor = Resultados / Custos — parece trivial, mas as suas implicações são profundas. Se o resultado melhora e o custo se mantém, o valor aumenta. Se o resultado se mantém e o custo desce, o valor também aumenta. Mas se o custo desce e o resultado piora mais do que proporcionalmente, o valor diminui — mesmo que alguém no Conselho de Administração declare vitória porque «poupámos dinheiro».

Porque é que os médicos devem pensar em valor

Há uma resistência instintiva — e compreensível — da classe médica a esta linguagem. «Valor», «custos», «eficiência» soam a contabilidade, não a medicina. Mas a realidade é que, num sistema com recursos finitos como o SNS, cada euro gasto num ato sem valor clínico é um euro que falta noutro sítio. Pensar em valor não é ceder à lógica economicista — é, na verdade, a forma mais rigorosa de defender os doentes. Um médico gestor que não pensa em valor está, sem o saber, a aceitar que recursos sejam desperdiçados em atividade inútil enquanto doentes que precisam ficam em lista de espera.

Porter propõe que o valor deve ser medido por situação clínica e ao longo de todo o ciclo de cuidados — não por ato isolado, não por serviço, não por especialidade. Isto colide frontalmente com a forma como o SNS está organizado. Mesmo depois da transição para a capitação ajustada pelo risco no quadro das ULS, a operação interna dos serviços continua a fazer-se em silos departamentais, com custeio por médias agregadas e com indicadores de desempenho a medir volume e não resultado. Mas é precisamente por isso que o conceito é tão importante: dá ao médico gestor uma linguagem para argumentar que nem toda a produção é boa produção, e que o que importa medir é o que acontece ao doente — não quantos doentes passaram pela porta.

A distância entre as duas formas de medir torna-se palpável num caso concreto. O esquema abaixo segue uma utente do serviço do Dr. Hugo — D. Sofia, primeiro episódio depressivo major, dezasseis meses entre o médico de família e a alta — e mostra a mesma trajetória lida primeiro pelos painéis administrativos a que o SNS está habituado e, em seguida, como ciclo único da condição clínica.

Value-based healthcare na prática hospitalar

A pergunta que deixou o Dr. Hugo em silêncio, na sua primeira reunião sobre o CRI — indicadores de desempenho do serviço e modelo de imputação interna de custos por linha de produção —, é, lida com calma, a pergunta certa. É a forma técnica de perguntar uma coisa simples: o serviço entrega valor?

Cada uma das três tem uma literatura própria e uma armadilha própria. Vale a pena percorrê-las antes de discutir as razões pelas quais o SNS, especificamente, torna cada uma delas mais difícil do que devia.

A primeira peça — saber que resultados acompanhar — parece banal e raramente é. Num artigo de 2010 no New England Journal of Medicine, Porter propôs uma hierarquia em três níveis que continua a ser a forma mais clara de organizar a discussão.

No primeiro nível está o estado de saúde alcançado: o doente sobreviveu, atingiu a remissão, recuperou a funcionalidade que se procurava? No segundo, o processo de recuperação: quanto tempo demorou, com que efeitos secundários, com que disrupção da vida quotidiana? No terceiro, a sustentabilidade do resultado: o que se ganhou aguentou-se a doze, vinte e quatro, sessenta meses, ou houve recaída, sequela tardia, novo episódio?

A maioria dos painéis hospitalares mede o segundo nível, porque é o mais fácil. Quase nada medem do terceiro, que exige seguimento longitudinal. O primeiro é, com frequência, presumido sem ser medido. Aplicada à mesma utente do quadro anterior — D. Sofia, primeiro episódio depressivo major —, a hierarquia toma a forma seguinte:

Os indicadores do segundo e do terceiro nível raramente saem dos sistemas administrativos: têm de ser perguntados ao doente. As perguntas que captam o que mudou no estado de saúde — sintomas, qualidade de vida, funcionalidade — chamam-se PROMs (Patient-Reported Outcome Measures). As que captam como o doente viveu o processo — comunicação, respeito, clareza, continuidade — chamam-se PREMs (Patient-Reported Experience Measures). Ambas foram apresentadas no Capítulo 3, a propósito do envolvimento do utente. Aqui interessam como o canal por onde os níveis de Porter passam, na prática, de quadro concetual a indicador rastreado.

A segunda peça — saber o que cada percurso efetivamente custa — é, de longe, a mais incómoda. Os hospitais públicos portugueses sabem em geral o seu custo total e o seu custo médio por linha de produção, calculado internamente e ancorado nos GDH como referência de case-mix. Raramente sabem o que custou tratar este doente concreto, nesta sequência específica de atos, com este consumo específico de tempo de equipa.

No SNS continental, o financiamento das ULS migrou progressivamente do pagamento por episódio ancorado nos GDH para um modelo de capitação ajustada pelo risco — uma transferência global calculada sobre a população adstrita, e não sobre a produção realizada.

É precisamente aqui que reside o paradoxo mais subtil. Sob capitação, a organização recebe um envelope global para uma população definida: desaparece o preço por episódio como sinal externo. Com ele, desaparece também a pressão que o modelo GDH exercia para registar e valorizar cada ato individualmente. A opacidade do custo interno não é corrigida pela mudança de modelo de financiamento — é, pelo contrário, tornada menos visível, porque já ninguém, fora da organização, está a pagar por episódio.

A diferença entre custo médio agregado e custo verdadeiro do percurso individual é o que Robert Kaplan e Michael Porter, num artigo na Harvard Business Review de 2011, descreveram como uma das maiores fontes de erro na economia hospitalar contemporânea. O custeio médio dilui as ineficiências de cada doente num número agregado que parece transparente e é, na prática, opaco. A alternativa que propuseram — Time-Driven Activity-Based Costing — segue cada doente passo a passo ao longo do ciclo de cuidados, atribui-lhe o tempo real de cada profissional e de cada recurso utilizado, e devolve um custo verdadeiro do percurso. É exigente em sistemas de informação, mas torna visíveis as ineficiências que a média esconde.

A terceira peça é organizacional. Medir resultados por situação clínica e custos por percurso completo só rende decisões úteis se houver uma equipa que olhe para o ciclo inteiro do doente em vez de para um pedaço da sua passagem. Porter chamou a essa equipa Integrated Practice Unit: grupo multidisciplinar reunido em torno de uma situação clínica — não em torno de uma especialidade —, com responsabilidade conjunta pelos resultados ao longo do tempo.

O que o quadro anterior mostrou em negativo, no caso da D. Sofia — psiquiatria, médico de família, psicologia, hospital de dia, urgência, cada serviço a fazer bem o seu pedaço e ninguém a olhar para o ciclo —, é exatamente aquilo que a IPU se organiza para corrigir.

As experiências internacionais mais maduras começaram quase todas pela mesma decisão: deixar de organizar a equipa pela árvore de especialidades do hospital, passar a organizá-la pela trajetória do doente. A Cleveland Clinic fê-lo em insuficiência cardíaca, a Martini-Klinik em cancro da próstata, o Karolinska em cancro da mama.

Falar destas três peças sem mencionar onde se podem encontrar conjuntos prontos de outcomes seria deixar o leitor com mais teoria do que ferramenta. Existem hoje, para dezenas de situações clínicas — do enfarte agudo do miocárdio ao cancro da mama, da depressão major à insuficiência renal —, conjuntos padronizados de indicadores construídos por consenso internacional desde 2012, gratuitos e diretamente implementáveis. O trabalho é coordenado pelo International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM), que reúne grupos com clínicos, doentes e investigadores.

Em Portugal há sinais concretos — ainda que dispersos — de adoção da lógica de Value-Based Health Care, sobretudo na área oncológica e na reorganização das Unidades Locais de Saúde.

No SNS público, a adoção sistemática continua incipiente e a cultura de medir o que realmente importa ao doente está ainda numa fase de demonstração. Mas isso é um argumento para começar, não para desistir.

Os limites do modelo de Porter

Reconhecer que vale a pena começar a medir valor não dispensa, contudo, examinar com lucidez o que a moldura de Porter não resolve. Convém, antes de prosseguir, situar o quadro: o modelo foi formulado num contexto institucional muito particular — o sistema de saúde norte-americano em meados da década de 2000, fragmentado, predominantemente privado, organizado em torno da concorrência entre prestadores e seguradoras e com uma cultura consolidada de medição comparativa de desempenho. A obra que o codificou, Redefining Health Care (2006), assinada por Porter com Elizabeth Teisberg, propunha reorientar essa concorrência para o valor entregue ao doente, em vez do volume de atos faturados. É, portanto, um quadro de pensamento desenhado para um problema concreto, com os instrumentos institucionais que o seu autor tinha à mão.

Importar essa moldura para o Serviço Nacional de Saúde sem traduzir o contexto que lhe deu origem é uma das tentações mais frequentes de quem entra na gestão clínica vindo da prática assistencial: o entusiasmo pelo conceito leva a aplicá-lo como se a fórmula fosse independente do solo onde nasceu. Não é. É importante, por isso, nomear o que a moldura de Porter não resolve — porque o médico gestor que tente aplicá-la sem filtro ao SNS vai encontrar resistências que não são, na sua maioria, culturais. Não se reduzem a chefias avessas à mudança ou a serviços «conservadores». São estruturais — e ignorá-las custa duas vezes: frustra o gestor recém-chegado e descredibiliza, perante a equipa, o próprio conceito de valor.

Vale a pena distingui-las em três planos — um concetual, um sistémico e um prático — porque cada um exige uma resposta de gestão diferente.

1. Conceptual — a mensurabilidade dos resultados A fórmula valor = resultados / custos pressupõe que ambos são mensuráveis. Em muitas situações clínicas — doença mental, multimorbilidade complexa, cuidados paliativos, reabilitação — os resultados relevantes são difusos, subjetivos, de longo prazo e difíceis de atribuir a uma intervenção. O modelo adapta-se mais facilmente a episódios assistenciais bem delimitados e com desfechos comparativamente mensuráveis. A sua aplicação a patologias crónicas e complexas, que são a norma em populações envelhecidas como a portuguesa, é bastante mais problemática do que a elegância da fórmula sugere. É, aliás, exatamente o terreno em que se move o Dr. Hugo: na saúde mental, os desfechos que mais importam — recuperação funcional, manutenção do emprego, qualidade do vínculo familiar — só se leem ao longo de meses ou anos, raramente imputáveis a uma única intervenção.
2. Sistémica — a ausência de pressão de mercado no SNS O modelo de Porter ganhou forma num contexto em que a comparação entre prestadores e a disciplina dos resultados tinham um peso central. No SNS, não há concorrência no sentido clássico, os preços são administrativamente fixados, e o utente raramente escolhe o prestador. Os incentivos que, no modelo original, ajudariam a pressionar a criação de valor existem aqui de forma muito mais atenuada ou indireta. Isto não significa que o conceito de valor seja inútil — significa que, no SNS, o valor tem de ser perseguido por disciplina interna, por governação e por cultura de medição, e não por simples pressão de mercado. Para o Dr. Hugo isto traduz-se numa ausência prática: o utente em lista de espera para primeira consulta de pedopsiquiatria não tem, no público, outro prestador para quem migrar, e o CRI de Saúde Mental não perde doentes quando os resultados se degradam — a disciplina terá de vir do painel trimestral que recebe à quinta-feira, não de uma pressão externa que não existe. Convém, ainda assim, registar que sistemas de saúde europeus muito distintos no grau de concorrência interna — a Suécia, sem mercado interno relevante, e os Países Baixos, com competição gerida entre seguradoras — fizeram avançar IPUs e TDABC sobretudo por decisão de governação clínica e institucional, e não por pressão concorrencial: a configuração de mercado, no que toca a estes dois instrumentos, explica menos do que parece.
3. Prática — a colisão com a realidade organizacional Medir por patologia e ao longo de todo o ciclo de cuidados colide com uma realidade organizacional feita de silos departamentais, sistemas de informação que não comunicam entre si e custeio interno por médias agregadas. Os antídotos para cada um destes obstáculos, contudo, têm nome próprio: o que falta para superar a fragmentação por especialidades chama-se IPU; o que falta para sair da opacidade do custeio médio por linha de produção chama-se TDABC. Nenhum dos dois é uma ideia por inventar — ambos foram formulados há mais de uma década, têm casuística internacional e literatura abundante. Nenhum dos dois existe, no entanto, no SNS ao nível de implementação que o modelo de Porter pressupõe: implantar uma IPU exige reorganizar a governação clínica em torno da situação clínica, e não da árvore de especialidades; implantar TDABC exige contabilidade analítica capaz de seguir o doente passo a passo e sistemas de informação que dialoguem entre níveis de cuidados. A passagem para a capitação ajustada pelo risco no quadro das ULS alterou o mecanismo de financiamento institucional, mas pouco mudou no funcionamento quotidiano dos serviços, e o conjunto padronizado de outcomes que o ICHOM definiu em 2017 para depressão e ansiedade não tem, à data, adoção pública documentada em serviços do SNS. No serviço do Dr. Hugo a colisão é palpável: a trajetória de uma utente como D. Sofia — primeiro episódio depressivo major, dezasseis meses entre o médico de família e a alta — atravessa cuidados primários, urgência hospitalar e consulta externa de psiquiatria sem que nenhum sistema de informação a leia como um único ciclo, sem que nenhuma equipa a tome por objeto de gestão e sem que o seu custo real alguma vez seja calculado. Sabe-se o que falta — falta construí-lo.

Quatro formas de o valor mudar

Reconhecidos os limites, a fórmula continua a ser a forma mais clara de raciocinar sobre decisões de gestão concretas. O numerador e o denominador podem mover-se em qualquer direção e a velocidades diferentes, e cada combinação tem um significado clínico próprio: há quatro percursos típicos por onde uma decisão faz o valor subir, descer ou aparentar uma poupança que, no líquido, é uma destruição. No simulador abaixo o leitor mexe no numerador e no denominador em separado e vê, em cada combinação, em qual dos quatro percursos a decisão cai. Vale a pena parar na «falsa poupança»: é o cenário que costuma passar por boa notícia nos relatórios de produção e em que o resultado para o doente piora sem ninguém dar por isso.

Cada um dos cenários do simulador descreve uma situação clínica reconhecível em qualquer serviço hospitalar. A lição operacional é simples: nunca se pode julgar uma decisão de gestão olhando para o numerador ou para o denominador isoladamente. Reduzir custos sem medir o que aconteceu ao resultado é uma forma sofisticada de destruir valor; melhorar resultados sem olhar ao custo é uma forma simpática de o destruir também — porque consome recursos que faltam noutro doente.

Sinais de que se está a gerir produção e não valor

Como se reconhece, no terreno, que um serviço está a confundir volume com valor? Há quatro sinais frequentes. Se o diretor de serviço identificar dois ou mais em simultâneo, é provável que a produção esteja a subir enquanto o valor desce — sem que os relatórios habituais o mostrem.

1. Mais atos sem melhor resultado. O número de consultas, cirurgias ou procedimentos aumentou — mas os outcomes que importam (mortalidade, funcionalidade, qualidade de vida, reinternamentos evitáveis) não melhoraram. A produção subiu; o numerador ficou parado.
2. Menos custo à custa do doente. O custo por episódio desceu — mas a transição de cuidados piorou, a experiência do doente degradou-se, ou o seguimento ficou mais frágil. O denominador desceu; o numerador desceu mais.
3. Mais volume com mais retrabalho. O serviço produz mais — mas há mais reconsultas evitáveis, mais duplicação de exames, mais reinternamentos a 30 dias. O volume aparente esconde ineficiência real. A produção cresceu; o valor pode ter descido.
   Definições

   retrabalho

   Trabalho repetido para corrigir ou compensar uma falha anterior: reconsultas evitáveis, repetição de exames já feitos, reinternamentos não planeados a 30 dias, regressos ao bloco operatório por complicação. Crosby (1979) estimou o custo da não-qualidade em cerca de 15-20% do volume de negócios; aplicada à saúde, a OCDE calcula que perto de 20% da despesa não acrescenta valor (Tackling Wasteful Spending on Health, OECD 2017). É por isso que a taxa de reinternamento a 30 dias é, desde 2012, um dos indicadores rastreados pelo Medicare/CMS (Hospital Readmissions Reduction Program) e por vários sistemas europeus que seguem essa linha.

4. Maior rapidez com mais complicações. Os tempos de espera encurtaram e as altas são mais rápidas — mas as complicações, os regressos à urgência e as falhas de continuidade aumentaram. A velocidade subiu; a qualidade desceu.

Começar a medir valor com o que se tem

O leitor que chegou até aqui pode estar a pensar: tudo isto é muito bonito, mas o meu sistema de informação não me deixa medir outcomes por condição clínica, não tenho apoio de controlo de gestão, e o hospital nem sequer me informa — ou nem sei se tem — custeio por doente. Como é que começo?

A resposta é: com pouco e a sério. Não é preciso uma plataforma de business intelligence nem um projeto institucional para começar a recolher dados que mudam decisões. É preciso disciplina e um caminho mínimo viável — quatro passos que cabem numa folha de cálculo.

1. Escolher uma área clínica de volume Aquela em que o serviço tem massa crítica suficiente para que os números digam alguma coisa. Não a mais interessante cientificamente, nem a mais visível politicamente — a que produz casos suficientes para que uma série temporal seja estatisticamente honesta.
2. Definir dois ou três outcomes relevantes Não vinte. Apenas os que um doente informado consideraria importantes para essa condição — desfecho clínico duro, funcionalidade ou qualidade de vida, complicações ou reinternamentos evitáveis. A disciplina aqui é a do essencial: um indicador que se mede sempre vale mais do que dez que se medem por amostragem.
3. Recolher, mesmo de forma artesanal Mesmo manualmente, mesmo em Excel, mesmo num registo paralelo ao sistema oficial — desde que se cumpram as normas do RGPD. A perfeição da infraestrutura não é pré-requisito; o registo consistente é.
4. Construir uma série temporal própria Ao fim de seis meses, terá dados que mais ninguém no hospital tem. Essa série dar-lhe-á base para argumentar — perante a administração, perante a tutela, perante os pares — com dados próprios e não com impressões.

O primeiro passo não é um projeto de sistemas de informação. É uma folha de cálculo e uma decisão. A sofisticação vem depois — quando houver dados suficientes para justificar o investimento numa infraestrutura apropriada. Muitos programas de medição de valor que hoje são citados como referência começaram de forma relativamente artesanal: um diretor de serviço muito persistente, um ficheiro de Excel bem pensado, e a recusa de aceitar que a falta de um sistema informático perfeito fosse razão suficiente para não se medir nada por sistema.

As funções de gestão no dia a dia de um serviço clínico

O Dr. Hugo entra no serviço numa segunda-feira, oito e meia da manhã, e abre a reunião com a escala do mês revista. Às dez, sobe ao piso da administração para a reunião semanal de coordenação, onde se discute a contratualização do trimestre. À tarde, termina à secretária a candidatura a um equipamento de neuroestimulação para o CRI, com prazo na sexta-feira. Ao fim do dia, recebe, encaminhada pelo Gabinete do Utente, uma reclamação concreta sobre um tempo de espera. Na quinta-feira terá em cima da mesa o painel trimestral de indicadores do CRI; e, em algum momento da semana, terá ainda de marcar uma conversa difícil com um interno cujo desempenho na urgência preocupa o orientador. Esta semana — que se repete, com pequenas variações, em qualquer serviço hospitalar do país — é a forma quotidiana em que as quatro funções clássicas de gestão deixam de ser uma enumeração abstrata e ganham corpo.

• Planeamento. É a candidatura a neuroestimulação que o Dr. Hugo termina à secretária, a proposta orçamental do CRI para o ano seguinte, o mapa de aposentações que se desenha em silêncio três anos à frente. Olha para a frente, antecipa, escolhe.
• Organização. É a escala que o Dr. Hugo apresenta na reunião de segunda — quem cobre internamento, quem assegura urgência, quem mantém consulta externa — e é também o circuito assistencial que, neste serviço, leva da triagem ao internamento sem saturar a urgência. Distribui pessoas e tarefas pelos circuitos do serviço.
• Direção. É a conversa difícil com o interno que terá de ser marcada esta semana, sem despacho nem registo formal, e é também a forma como, na reunião de coordenação, o Dr. Hugo defenderá a candidatura sem cilindrar quem nela trabalhou. Mobiliza, alinha, corrige, sustenta.
• Controlo. É o painel trimestral de indicadores do CRI que aguarda o Dr. Hugo na quinta e a reclamação concreta encaminhada pelo Gabinete do Utente — duas formas, uma agregada e uma individual, de ler com algum atraso o que o serviço fez ou deixou de fazer. Compara o realizado com o prometido e devolve sinal ao ciclo seguinte.

Um problema, quatro funções: a lista de espera cirúrgica

Para perceber se as quatro funções funcionam mesmo como ciclo — e não apenas como rótulos elegantes para descrever a semana de um diretor —, vale a pena sair do serviço de saúde mental do Dr. Hugo e mudar de terreno: a cirurgia geral. A escolha é deliberada. A cirurgia trabalha com episódios assistenciais bem delimitados, indicadores de processo sólidos e enquadramento regulatório próprio — quase o oposto do que vimos em saúde mental, onde os desfechos relevantes são difusos, subjetivos e de longo prazo. Se as quatro funções continuarem a ser legíveis nestas duas realidades tão distantes, é sinal de que descrevem mesmo o trabalho de gestão clínica, e não um traço particular de uma especialidade.

A lista de espera cirúrgica é o caso ideal para pôr o ciclo em movimento: ocorre em qualquer hospital com volume cirúrgico, é monitorizada institucionalmente — com tempos máximos de resposta garantidos por lei — e produz indicadores quantificáveis em prazos curtos.

Resta um ponto que o caso, por economia narrativa, esconde: na experiência partilhada por muitos diretores de serviço portugueses, a função mais sub-investida — a par do planeamento — é o controlo. O ciclo abre-se com energia, mas morre antes de fechar, porque ninguém volta atrás aos três meses para reavaliar o indicador. Sem essa reavaliação, não se sabe se a mudança funcionou — e o ciclo seguinte parte de impressões, não de dados. E essa dificuldade raramente é apenas técnica: exprime fricções estruturais do próprio sistema — que a próxima subsecção examina.

As fricções estruturais: principal-agent e custos de transação

A teoria principal-agent ajuda a perceber muitas das fricções do setor público. Quem delega uma função — tutela, Direção Executiva, conselho de administração, direção clínica — não tem a mesma informação nem os mesmos incentivos de quem executa. O diretor de serviço vive no meio desta cadeia: recebe objetivos de cima, conhece constrangimentos que quem decide nem sempre vê, e precisa de traduzir ambos em ação viável no terreno. Muitas tensões organizacionais não são verdadeiras falhas morais — são problemas de alinhamento entre níveis com informação e incentivos diferentes.

A integração de cuidados, a articulação entre serviços e o modelo ULS podem ser lidos também pela linguagem dos custos de transação. Integrar evita alguns custos de fronteira — duplicação, perda de informação, negociação repetida entre entidades separadas —, mas cria novos custos internos de coordenação. É por isso que a integração formal não produz automaticamente integração funcional. Reduzir custos de transação exige introduzir e fazer cumprir regras, garantir que existem sistemas de informação funcionantes, e desenvolver e manter relações de trabalho estáveis assentes em confiança.

Exemplos históricos e institucionais que ajudam a pensar

Antes de adotar qualquer modelo de gestão como receita, vale a pena olhar para um pequeno mapa de exemplos históricos e institucionais. Cada um deles ensina alguma coisa — sobretudo aquilo que não se deve copiar sem filtro.

1. Taylorismo e gestão científica Frederick Taylor formulou-os no início do século XX (Princípios de Gestão Científica, 1911), no contexto da indústria pesada norte-americana: cronometrar tarefas, decompô-las em movimentos elementares, separar rigidamente o planeamento — feito por engenheiros — da execução, deixada a operários treinados para repetir um gesto ótimo. A saúde herdou desse legado coisas úteis: a padronização de protocolos clínicos, os checklists cirúrgicos da OMS, os estudos de tempos e métodos aplicados ao bloco operatório e à logística hospitalar devem-lhe diretamente algumas ideias. O que não pode importar é o pressuposto de fundo — o de que o trabalho qualificado se reduz a movimentos prescritíveis. Médicos, enfermeiros e técnicos altamente diferenciados não são operários de linha de montagem: a sua produtividade depende de juízo clínico, da capacidade de decidir em condições de incerteza e da tolerância à variabilidade biológica do doente, três coisas que a gestão científica clássica nunca soube modelar.
2. NHS e a era dos targets O National Health Service inglês construiu, entre o final dos anos 1990 e os anos 2000, a experiência mais ambiciosa da Europa em gestão por objetivos quantificados: tempo máximo de quatro horas na urgência (introduzido em 2004), dezoito semanas entre referenciação e tratamento eletivo, prazos rígidos para cirurgia oncológica. Mostrou que medir e publicar resultados pode mobilizar melhoria real — mas revelou também as perversões previsíveis que Bevan e Hood descreveram em «What's measured is what matters» (Public Administration, 2006): gaming, foco excessivo no que é medido, deslocação silenciosa do problema para zonas menos visíveis do sistema. O caso de Mid Staffordshire — onde a obsessão com o cumprimento de metas administrativas coincidiu com falhas graves de cuidado clínico, expostas no Francis Report (2013) — é a advertência mais dura do conjunto: indicadores podem deixar de ser instrumento e tornar-se objeto da própria gestão. Continua a ser, ainda assim, o laboratório europeu mais rico para compreender em simultâneo a utilidade e os riscos dos indicadores em saúde.
3. Mayo Clinic, Cleveland Clinic, Karolinska Ajudam a pensar a medição de outcomes, a organização por condição clínica e os limites da transferibilidade de modelos. Inspiram, mas não autorizam cópia cega: têm contextos, financiamento, escala, cultura e infraestruturas informacionais muito diferentes do SNS português.
4. A pandemia COVID-19 Deixou uma lição de gestão que importa não esquecer: organizações muito eficientes em regime normal podem revelar fragilidade quando a variabilidade, a incerteza e a necessidade de reserva estratégica aumentam subitamente. Eficiência aparente e resiliência não são sinónimos.

O tempo: o recurso mais escasso

O problema é que, na prática, estas quatro funções competem pelo recurso mais escasso de todos: o tempo do diretor. Um diretor que gasta 90 % do tempo a dirigir — reuniões, conflitos, despachos — não planeia nem controla. Um que se refugia no planeamento estratégico, abstrato e cómodo, pode perder o contacto com a operação diária.

Não existe uma fórmula ideal, mas existe uma regra de ouro: se nunca tem tempo para planear, algo está estruturalmente errado na forma como organiza o seu próprio trabalho. O equilíbrio entre as quatro não se decreta — constrói-se semana a semana, com disciplina sobre o próprio calendário.

Gestão operacional e gestão estratégica: dois planos, duas disciplinas

Há uma distinção que o capítulo, até aqui, deixou implícita e que convém tornar explícita: as quatro funções de gestão operam em dois planos radicalmente diferentes. O planeamento operacional — construir a escala do mês, organizar a agenda de consultas, distribuir internos — e o planeamento estratégico — definir o posicionamento do serviço para os próximos cinco anos, escolher que áreas desenvolver, decidir que parcerias construir — partilham o nome, mas são exercícios completamente distintos em horizonte temporal, em tipo de informação, em interlocutores e em consequências.

A maioria dos diretores de serviço gasta quase todo o seu tempo no plano operacional, e quase nenhum no plano estratégico. Isto não é necessariamente um erro nos primeiros meses — como vimos no Capítulo 4, a urgência operacional é real. Mas ao fim de um ou dois anos, o diretor que nunca pensa estrategicamente acaba por gerir um serviço que funciona bem no dia a dia mas que perdeu relevância, perdeu capacidade de atração de profissionais, e ficou para trás em relação a serviços comparáveis. A operação sem estratégia é sustentável a curto prazo; a médio prazo, produz um serviço que se mantém em pé mas que já não sabe dizer para onde caminha.

Gestão em saúde: o que a torna diferente

Há duas razões pelas quais a gestão hospitalar não é redutível à gestão geral, e ambas são estruturais. A primeira é organizacional. O conceito de burocracia profissional, formulado por Mintzberg em The Structuring of Organizations (1979), foi já convocado mais do que uma vez na Parte I deste guia: classifica os hospitais como organizações onde o trabalho operacional é executado por profissionais altamente qualificados que controlam o seu próprio processo de trabalho. Daí decorre uma tensão permanente entre a lógica administrativa — padronização, controlo, eficiência — e a lógica profissional — autonomia, julgamento clínico, ética individual. Esta tensão não é um defeito a corrigir; é um traço constitutivo do hospital, e o Capítulo 6 voltará a ela com uma análise mais detalhada.

A segunda razão é setorial. Mesmo entre indústrias de serviços, a saúde reúne uma combinação de traços que torna ineficazes — ou perigosas — várias receitas de gestão importadas sem filtro: a assimetria de informação entre prestador e utente é estrutural; a procura é, em grande medida, induzida pela oferta; os resultados são difíceis de medir e de atribuir; e o «cliente» raramente escolhe livremente, sobretudo num sistema público. Quando se sobrepõe a tudo isto a natureza pública do SNS — financiamento por orçamento, contratação por concurso, accountability tripla —, a distância entre gerir um hospital público e gerir uma empresa privada deixa de ser uma diferença de grau e passa a ser uma diferença de natureza. É essa diferença que importa nomear, dimensão a dimensão, antes de qualquer discussão sobre o que importar do mundo empresarial.

Sete dimensões onde o público diverge do privado

A figura seguinte sistematiza essa divergência em sete dimensões concretas — orçamento, contratação, preços, accountability, objetivo, autonomia decisória e relação com o utente — e identifica quatro «traduções» do MBA convencional que falham sem filtro no SNS. Fecha com a noção de valor público de Mark Moore (Harvard, 1995), conceito que o livro retoma várias vezes a partir daqui. Cada linha da tabela abre, ao clique, uma nota curta sobre o que essa diferença implica no dia a dia do serviço.

Síntese

Gerir é planear, organizar, dirigir e controlar — e fazer as quatro coisas em ciclo, não em sequência. E é fazê-lo com a tríade sempre presente: eficácia (cumprimos as metas a que nos comprometemos?), eficiência (a que custo?) e efetividade (isso alterou a saúde da população que servimos?). A eficiência sem eficácia é desperdício elegante; a eficácia sem efetividade é cumprimento formal de metas que não mudam o estado de saúde de ninguém. O valor em saúde — resultado clínico dividido pelo custo — é a forma operacional de juntar estas perguntas numa só, e medi-lo é uma obrigação, não uma concessão à administração. O hospital não é uma empresa, mas também não é um espaço onde a gestão não se aplica — é um lugar onde se aplica de forma diferente, e onde o médico que entende essa diferença tem uma vantagem decisiva sobre o que a ignora.

No próximo capítulo, olhamos para as teorias de organização que explicam porque é que os hospitais funcionam como funcionam — e porque é que resistem tão tenazmente à mudança.

Leituras Recomendadas

1. Drucker, P. The Practice of Management (1954)

   O livro que fundou a gestão como disciplina autónoma. Lê-se com surpreendente atualidade — muitas das ideias hoje banalizadas (gestão por objetivos, descentralização, foco no cliente) aparecem aqui pela primeira vez, formuladas com clareza desarmante.

2. Mintzberg, H. Mintzberg on Management (1989)

   Coleção de ensaios essenciais sobre a natureza do trabalho do gestor e as configurações organizacionais. O capítulo sobre burocracia profissional é leitura obrigatória para quem dirige um serviço hospitalar.

3. Porter, M. & Teisberg, E. Redefining Health Care (2006)

   A obra fundadora do value-based healthcare. Algumas propostas envelheceram mal (sobretudo as que assumiam concorrência entre prestadores), mas o conceito central — medir resultados por condição ao longo do ciclo de cuidados — continua a ser a contribuição mais importante para a gestão clínica nas últimas décadas.

4. Kaplan, R. & Norton, D. The Balanced Scorecard (1996)

   Para o médico gestor que precisa de construir um quadro de indicadores que vá além das métricas financeiras. As adaptações para o setor da saúde estão bem documentadas em literatura subsequente; este livro é o ponto de partida concetual.

5. Fayol, H. Administration Industrielle et Générale (1916)

   Curiosidade histórica essencial. Um livro de gestão escrito por um engenheiro de minas francês há mais de um século, com formulações que envelheceram em vocabulário mas não em substância. Lê-se em poucas horas.

6. Williamson, O. The Economic Institutions of Capitalism (1985)

   A obra que deu corpo à teoria dos custos de transação e ajuda a perceber porque é que integrar serviços (ULS, redes de referenciação) reduz alguns custos de fronteira mas cria outros, internos, de coordenação. Útil para quem quer sair do debate ideológico sobre integração e olhar para o problema com a frieza dos trade-offs concretos.

7. Scally, G. & Donaldson, L. J. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England (1998)

   Artigo fundador do conceito de governação clínica, publicado no BMJ (317: 61-65) quando Donaldson era Chief Medical Officer do NHS inglês. Define o quadro através do qual as organizações de saúde respondem pela qualidade dos seus serviços e articula os sete pilares — auditoria clínica, gestão do risco, formação, eficácia clínica, envolvimento do doente, gestão de pessoal e gestão da informação — que continuam a estruturar a função em sistemas europeus, incluindo o SNS.