O Que É Gestão

O que é, afinal, gerir

A definição mais conhecida vem de Henri Fayol, engenheiro francês que em 1916 publicou Administration Industrielle et Générale. Para Fayol, gerir é prever, organizar, comandar, coordenar e controlar. A formulação envelheceu — a palavra «comandar» soa hoje a quartel — mas a estrutura continua surpreendentemente útil. Na versão moderna, consolidada por autores como Peter Drucker e, mais recentemente, por Henry Mintzberg, a gestão assenta em quatro funções clássicas: planeamento, organização, direção e controlo.

A tentação imediata do médico é pensar: isto é óbvio. Eu planeio a minha consulta, organizo a minha agenda, dirijo a minha equipa e controlo os resultados dos doentes. O problema é que gerir um serviço clínico não é uma versão em escala maior da prática clínica. As funções são as mesmas palavras, mas referem-se a coisas completamente diferentes — e é nessa diferença que a maioria dos médicos gestores tropeça.

O esquema seguinte abre, função a função, aquilo que cada uma significa para um diretor de serviço — onde se afasta da prática clínica e onde costumam estar as armadilhas.

Há uma confusão tenaz na transição do médico para o cargo de diretor: a ideia de que ser diretor é, no essencial, mandar no serviço. Não é. O diretor raramente manda no sentido forte da palavra. Gere dependências, negocia prioridades, influencia pares, traduz objetivos institucionais e responde por resultados que nem sempre controla integralmente. Henry Mintzberg, ao observar gestores reais em The Nature of Managerial Work (1973), foi o primeiro a documentar empiricamente esta distância entre a iconografia do mando e o trabalho efetivo de quem decide. As funções de Fayol descrevem o que a gestão faz; mas o que o diretor faz num dia normal distribui-se por quatro responsabilidades qualitativamente diferentes — gestão, liderança, administração e governação clínica — que convivem na mesma cadeira e competem pelo mesmo tempo.

Os quatro papéis sobrepõem-se em quase todas as decisões reais — autorizar uma escala é simultaneamente gestão (alocar recurso escasso), administração (cumprir regras de descanso), liderança (não fragilizar a coesão da equipa) e governação clínica (assegurar cobertura assistencial segura para os doentes) — mas é raro que se distribuam pelo tempo do diretor de forma equilibrada. A administração tende a ocupar o que sobra de cada dia, a liderança tende a ser adiada, e a governação clínica fica frequentemente delegada em comissões hospitalares onde o diretor de serviço aparece como visitante.

Voltemos ao Dr. Hugo, no silêncio da sala de reuniões. A pergunta sobre indicadores de desempenho e imputação de custos não tocava na sua competência clínica nem na sua visão para o serviço; tocava na gestão exercida com o rigor analítico que Fayol descreveu — exatamente o papel que ele andava a executar de instinto, sem nome e sem vocabulário próprio. Nomear os quatro em separado é o que dá ao diretor uma forma concreta de identificar qual deles o está a apanhar desprevenido — antes que seja o controlador, a tutela, ou o tribunal, a fazer-lhe a pergunta.

As quatro funções dão estrutura ao trabalho do gestor — e os quatro papéis distribuem-no por responsabilidades distintas. Estrutura e papéis são, porém, condição necessária mas não suficiente: executados sem propósito claro, representam precisão ao serviço do resultado errado. A pergunta seguinte — para que serve tudo isto, e como sabemos que está a produzir o resultado certo? — leva-nos diretamente à tríade que atravessa todo este capítulo: eficácia, eficiência e efetividade.

Eficácia, eficiência e efetividade: a tríade que muda decisões

Se há um conceito de gestão que o médico deve interiorizar antes de quase todos os outros, é a distinção entre eficácia, eficiência e — terceiro termo, frequentemente esquecido — efetividade. Peter Drucker formulou a parte central desta distinção de forma lapidar: eficiência é fazer bem as coisas; eficácia é fazer as coisas certas. A linguagem da gestão pública em saúde — usada pela Direção Executiva na contratualização, pela tutela na fixação de metas e pelos próprios conselhos de administração quando avaliam serviços — recupera estes dois conceitos e acrescenta-lhes um terceiro, separando três perguntas distintas que devem ser feitas a qualquer atividade clínica organizada.

Para fixar a tríade, vejamo-la a operar sobre a mesma intervenção — uma campanha anual de vacinação contra a gripe num hospital distrital. Cada lente formula uma pergunta diferente, mede num cenário diferente e responde com uma métrica diferente.

A consequência prática para a gestão clínica é direta. Um serviço pode ser operacionalmente exemplar — consultas rápidas, circuitos fluidos, baixo desperdício, elevada produtividade — cumprir todas as metas contratualizadas, e mesmo assim não acrescentar saúde à população. Basta que esteja a praticar atos sem indicação consistente, a seguir doentes em níveis de cuidados inadequados, a repetir exames sem impacto terapêutico, ou a investir recursos em atividade que pouco altera o prognóstico, a qualidade de vida ou o acesso dos doentes que mais beneficiariam. É um serviço eficiente, formalmente eficaz, mas pouco efetivo.

No serviço do Dr. Hugo, esta tensão tornou-se concreta no primeiro relatório trimestral do CRI. Os indicadores eram bons: demora média de internamento abaixo da referência nacional, taxa de ocupação alinhada com o esperado, primeiras consultas em crescimento, metas contratualizadas com a tutela cumpridas. O painel estava verde.

Mas a lista de espera para primeira consulta de pedopsiquiatria tinha ultrapassado os três meses, num distrito com indicadores epidemiológicos preocupantes. E a urgência continuava a receber, semana após semana, doentes estabilizados que poderiam ter sido seguidos noutro nível de cuidados — se tivessem tido onde ir. O Dr. Hugo percebeu que estava a gerir bem aquilo que era fácil de medir e a deixar por gerir aquilo que mais importava.

O serviço era eficiente — produzia muito por euro investido — e era eficaz no sentido formal, porque cumpria as metas contratualizadas. Não era, naqueles meses, um serviço efetivo: não estava a alterar materialmente a saúde mental da população do distrito que servia.

O contraste do mesmo trimestre, em dois painéis lado a lado:

A distinção tem consequências práticas imediatas. Quando um Conselho de Administração pede «mais eficiência», pode estar a pedir realidades muito diferentes: reduzir o custo por ato sem perda de qualidade — o que corresponde a eficiência técnica; transferir recursos para áreas de maior benefício clínico — o que se aproxima de eficiência alocativa; aumentar produtividade; ou simplesmente gastar menos, o que pode não ser eficiência nem eficácia. A pergunta essencial para a liderança clínica é, portanto, tripla: estamos a fazer bem aquilo que fazemos (eficiência), estamos a cumprir aquilo a que nos comprometemos (eficácia) e, antes de tudo, isso está a alterar a saúde da população que servimos (efetividade)?

A medição da eficiência produtiva, com a separação entre eficiência técnica e eficiência alocativa, foi formalizada por Michael J. Farrell num artigo seminal no Journal of the Royal Statistical Society em 1957, e transposta para a economia da saúde por Alan Williams, da Universidade de York, nos anos 1970-80 — quando se tornou uma das peças centrais da disciplina, que exploraremos no Capítulo 9. É tão importante para o médico gestor como a distinção entre sensibilidade e especificidade é para o clínico: parecem diferenças marginais e levam a decisões opostas. A sua confusão é uma das causas mais frequentes de decisões formalmente racionais mas alocativamente ineficientes.

Para o médico gestor, esta distinção é libertadora num primeiro momento e exigente num segundo. Libertadora porque nem todas as melhorias num serviço exigem mais recursos — muitas exigem apenas a sua redistribuição interna, e o argumento «não temos meios» é, com frequência, incompleto. Exigente porque escolher como os redistribuir não é um cálculo neutro: é uma decisão clínica e ética, que cabe ao médico gestor explicitar e discutir com a equipa, em vez de a deixar embrulhada em linguagem de gestão. A próxima secção introduz a forma operacional de juntar estas perguntas — o conceito de valor em saúde.

Criação de valor em saúde

O conceito de valor em saúde foi formalizado por Michael Porter e Elizabeth Teisberg em Redefining Health Care (2006) e desenvolvido por Porter e Thomas Lee em artigos subsequentes no New England Journal of Medicine e na Harvard Business Review. A definição reduz-se a uma fração: valor é o resultado de saúde obtido por unidade de custo. Não é apenas o resultado clínico, nem apenas o custo — é a relação entre ambos.

A fórmula — Valor = Resultados / Custos — parece trivial, mas as suas implicações são profundas. Se o resultado melhora e o custo se mantém, o valor aumenta. Se o resultado se mantém e o custo desce, o valor também aumenta. Mas se o custo desce e o resultado piora mais do que proporcionalmente, o valor diminui — mesmo que alguém no Conselho de Administração declare vitória porque «poupámos dinheiro».

Há uma resistência instintiva — e compreensível — da classe médica a esta linguagem. «Valor», «custos», «eficiência» soam a contabilidade, não a medicina. Mas a realidade é que, num sistema com recursos finitos como o SNS, cada euro gasto num ato sem valor clínico é um euro que falta noutro sítio. Pensar em valor não é ceder à lógica economicista — é, na verdade, a forma mais rigorosa de defender os doentes. Um médico gestor que não pensa em valor está, sem o saber, a aceitar que recursos sejam desperdiçados em atividade inútil enquanto doentes que precisam ficam em lista de espera.

Porter propõe que o valor deve ser medido por situação clínica e ao longo de todo o ciclo de cuidados — não por ato isolado, não por serviço, não por especialidade. Isto colide frontalmente com a forma como o SNS está organizado. Mesmo depois da transição para a capitação ajustada pelo risco no quadro das ULS, a operação interna dos serviços continua a fazer-se em silos departamentais, com custeio por médias agregadas e com indicadores de desempenho a medir volume e não resultado. Mas é precisamente por isso que o conceito é tão importante: dá ao médico gestor uma linguagem para argumentar que nem toda a produção é boa produção, e que o que importa medir é o que acontece ao doente — não quantos doentes passaram pela porta.

A distância entre as duas formas de medir torna-se palpável num caso concreto. O esquema abaixo segue uma utente do serviço do Dr. Hugo — D. Sofia, primeiro episódio depressivo major, dezasseis meses entre o médico de família e a alta — e mostra a mesma trajetória lida primeiro pelos painéis administrativos a que o SNS está habituado e, em seguida, como ciclo único da condição clínica.

A pergunta que deixou o Dr. Hugo em silêncio, na sua primeira reunião sobre o CRI — indicadores de desempenho do serviço e modelo de imputação interna de custos por linha de produção —, é, lida com calma, a pergunta certa. É a forma técnica de perguntar uma coisa simples: o serviço entrega valor?

Cada uma das três tem uma literatura própria e uma armadilha própria. Vale a pena percorrê-las antes de discutir as razões pelas quais o SNS, especificamente, torna cada uma delas mais difícil do que devia.

A primeira peça — saber que resultados acompanhar — parece banal e raramente é. Num artigo de 2010 no New England Journal of Medicine, Porter propôs uma hierarquia em três níveis que continua a ser a forma mais clara de organizar a discussão.

No primeiro nível está o estado de saúde alcançado: o doente sobreviveu, atingiu a remissão, recuperou a funcionalidade que se procurava? No segundo, o processo de recuperação: quanto tempo demorou, com que efeitos secundários, com que disrupção da vida quotidiana? No terceiro, a sustentabilidade do resultado: o que se ganhou aguentou-se a doze, vinte e quatro, sessenta meses, ou houve recaída, sequela tardia, novo episódio?

A maioria dos painéis hospitalares mede o segundo nível, porque é o mais fácil. Quase nada medem do terceiro, que exige seguimento longitudinal. O primeiro é, com frequência, presumido sem ser medido. Aplicada à mesma utente do quadro anterior — D. Sofia, primeiro episódio depressivo major —, a hierarquia toma a forma seguinte:

Os indicadores do segundo e do terceiro nível raramente saem dos sistemas administrativos: têm de ser perguntados ao doente. As perguntas que captam o que mudou no estado de saúde — sintomas, qualidade de vida, funcionalidade — chamam-se PROMs (Patient-Reported Outcome Measures). As que captam como o doente viveu o processo — comunicação, respeito, clareza, continuidade — chamam-se PREMs (Patient-Reported Experience Measures). Ambas foram apresentadas no Capítulo 3, a propósito do envolvimento do utente. Aqui interessam como o canal por onde os níveis de Porter passam, na prática, de quadro concetual a indicador rastreado.

A segunda peça — saber o que cada percurso efetivamente custa — é, de longe, a mais incómoda. Os hospitais públicos portugueses sabem em geral o seu custo total e o seu custo médio por linha de produção, calculado internamente e ancorado nos GDH como referência de case-mix. Raramente sabem o que custou tratar este doente concreto, nesta sequência específica de atos, com este consumo específico de tempo de equipa.

No SNS continental, o financiamento das ULS migrou progressivamente do pagamento por episódio ancorado nos GDH para um modelo de capitação ajustada pelo risco — uma transferência global calculada sobre a população adstrita, e não sobre a produção realizada.

É precisamente aqui que reside o paradoxo mais subtil. Sob capitação, a organização recebe um envelope global para uma população definida: desaparece o preço por episódio como sinal externo. Com ele, desaparece também a pressão que o modelo GDH exercia para registar e valorizar cada ato individualmente. A opacidade do custo interno não é corrigida pela mudança de modelo de financiamento — é, pelo contrário, tornada menos visível, porque já ninguém, fora da organização, está a pagar por episódio.

A diferença entre custo médio agregado e custo verdadeiro do percurso individual é o que Robert Kaplan e Michael Porter, num artigo na Harvard Business Review de 2011, descreveram como uma das maiores fontes de erro na economia hospitalar contemporânea. O custeio médio dilui as ineficiências de cada doente num número agregado que parece transparente e é, na prática, opaco. A alternativa que propuseram — Time-Driven Activity-Based Costing — segue cada doente passo a passo ao longo do ciclo de cuidados, atribui-lhe o tempo real de cada profissional e de cada recurso utilizado, e devolve um custo verdadeiro do percurso. É exigente em sistemas de informação, mas torna visíveis as ineficiências que a média esconde.

A terceira peça é organizacional. Medir resultados por situação clínica e custos por percurso completo só rende decisões úteis se houver uma equipa que olhe para o ciclo inteiro do doente em vez de para um pedaço da sua passagem. Porter chamou a essa equipa Integrated Practice Unit: grupo multidisciplinar reunido em torno de uma situação clínica — não em torno de uma especialidade —, com responsabilidade conjunta pelos resultados ao longo do tempo.

O que o quadro anterior mostrou em negativo, no caso da D. Sofia — psiquiatria, médico de família, psicologia, hospital de dia, urgência, cada serviço a fazer bem o seu pedaço e ninguém a olhar para o ciclo —, é exatamente aquilo que a IPU se organiza para corrigir.

As experiências internacionais mais maduras começaram quase todas pela mesma decisão: deixar de organizar a equipa pela árvore de especialidades do hospital, passar a organizá-la pela trajetória do doente. A Cleveland Clinic fê-lo em insuficiência cardíaca, a Martini-Klinik em cancro da próstata, o Karolinska em cancro da mama.

Falar destas três peças sem mencionar onde se podem encontrar conjuntos prontos de outcomes seria deixar o leitor com mais teoria do que ferramenta. Existem hoje, para dezenas de situações clínicas — do enfarte agudo do miocárdio ao cancro da mama, da depressão major à insuficiência renal —, conjuntos padronizados de indicadores construídos por consenso internacional desde 2012, gratuitos e diretamente implementáveis. O trabalho é coordenado pelo International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM), que reúne grupos com clínicos, doentes e investigadores.

Em Portugal há sinais concretos — ainda que dispersos — de adoção da lógica de Value-Based Health Care, sobretudo na área oncológica e na reorganização das Unidades Locais de Saúde.

No SNS público, a adoção sistemática continua incipiente e a cultura de medir o que realmente importa ao doente está ainda numa fase de demonstração. Mas isso é um argumento para começar, não para desistir.

Reconhecer que vale a pena começar a medir valor não dispensa, contudo, examinar com lucidez o que a moldura de Porter não resolve. Convém, antes de prosseguir, situar o quadro: o modelo foi formulado num contexto institucional muito particular — o sistema de saúde norte-americano em meados da década de 2000, fragmentado, predominantemente privado, organizado em torno da concorrência entre prestadores e seguradoras e com uma cultura consolidada de medição comparativa de desempenho. A obra que o codificou, Redefining Health Care (2006), assinada por Porter com Elizabeth Teisberg, propunha reorientar essa concorrência para o valor entregue ao doente, em vez do volume de atos faturados. É, portanto, um quadro de pensamento desenhado para um problema concreto, com os instrumentos institucionais que o seu autor tinha à mão.

Importar essa moldura para o Serviço Nacional de Saúde sem traduzir o contexto que lhe deu origem é uma das tentações mais frequentes de quem entra na gestão clínica vindo da prática assistencial: o entusiasmo pelo conceito leva a aplicá-lo como se a fórmula fosse independente do solo onde nasceu. Não é. É importante, por isso, nomear o que a moldura de Porter não resolve — porque o médico gestor que tente aplicá-la sem filtro ao SNS vai encontrar resistências que não são, na sua maioria, culturais. Não se reduzem a chefias avessas à mudança ou a serviços «conservadores». São estruturais — e ignorá-las custa duas vezes: frustra o gestor recém-chegado e descredibiliza, perante a equipa, o próprio conceito de valor.

Vale a pena distingui-las em três planos — um concetual, um sistémico e um prático — porque cada um exige uma resposta de gestão diferente.

Reconhecidos os limites, a fórmula continua a ser a forma mais clara de raciocinar sobre decisões de gestão concretas. O numerador e o denominador podem mover-se em qualquer direção e a velocidades diferentes, e cada combinação tem um significado clínico próprio: há quatro percursos típicos por onde uma decisão faz o valor subir, descer ou aparentar uma poupança que, no líquido, é uma destruição. No simulador abaixo o leitor mexe no numerador e no denominador em separado e vê, em cada combinação, em qual dos quatro percursos a decisão cai. Vale a pena parar na «falsa poupança»: é o cenário que costuma passar por boa notícia nos relatórios de produção e em que o resultado para o doente piora sem ninguém dar por isso.

Cada um dos cenários do simulador descreve uma situação clínica reconhecível em qualquer serviço hospitalar. A lição operacional é simples: nunca se pode julgar uma decisão de gestão olhando para o numerador ou para o denominador isoladamente. Reduzir custos sem medir o que aconteceu ao resultado é uma forma sofisticada de destruir valor; melhorar resultados sem olhar ao custo é uma forma simpática de o destruir também — porque consome recursos que faltam noutro doente.

Como se reconhece, no terreno, que um serviço está a confundir volume com valor? Há quatro sinais frequentes. Se o diretor de serviço identificar dois ou mais em simultâneo, é provável que a produção esteja a subir enquanto o valor desce — sem que os relatórios habituais o mostrem.

O leitor que chegou até aqui pode estar a pensar: tudo isto é muito bonito, mas o meu sistema de informação não me deixa medir outcomes por condição clínica, não tenho apoio de controlo de gestão, e o hospital nem sequer me informa — ou nem sei se tem — custeio por doente. Como é que começo?

A resposta é: com pouco e a sério. Não é preciso uma plataforma de business intelligence nem um projeto institucional para começar a recolher dados que mudam decisões. É preciso disciplina e um caminho mínimo viável — quatro passos que cabem numa folha de cálculo.

O primeiro passo não é um projeto de sistemas de informação. É uma folha de cálculo e uma decisão. A sofisticação vem depois — quando houver dados suficientes para justificar o investimento numa infraestrutura apropriada. Muitos programas de medição de valor que hoje são citados como referência começaram de forma relativamente artesanal: um diretor de serviço muito persistente, um ficheiro de Excel bem pensado, e a recusa de aceitar que a falta de um sistema informático perfeito fosse razão suficiente para não se medir nada por sistema.

As funções de gestão no dia a dia de um serviço clínico

O Dr. Hugo entra no serviço numa segunda-feira, oito e meia da manhã, e abre a reunião com a escala do mês revista. Às dez, sobe ao piso da administração para a reunião semanal de coordenação, onde se discute a contratualização do trimestre. À tarde, termina à secretária a candidatura a um equipamento de neuroestimulação para o CRI, com prazo na sexta-feira. Ao fim do dia, recebe, encaminhada pelo Gabinete do Utente, uma reclamação concreta sobre um tempo de espera. Na quinta-feira terá em cima da mesa o painel trimestral de indicadores do CRI; e, em algum momento da semana, terá ainda de marcar uma conversa difícil com um interno cujo desempenho na urgência preocupa o orientador. Esta semana — que se repete, com pequenas variações, em qualquer serviço hospitalar do país — é a forma quotidiana em que as quatro funções clássicas de gestão deixam de ser uma enumeração abstrata e ganham corpo.

Para perceber se as quatro funções funcionam mesmo como ciclo — e não apenas como rótulos elegantes para descrever a semana de um diretor —, vale a pena sair do serviço de saúde mental do Dr. Hugo e mudar de terreno: a cirurgia geral. A escolha é deliberada. A cirurgia trabalha com episódios assistenciais bem delimitados, indicadores de processo sólidos e enquadramento regulatório próprio — quase o oposto do que vimos em saúde mental, onde os desfechos relevantes são difusos, subjetivos e de longo prazo. Se as quatro funções continuarem a ser legíveis nestas duas realidades tão distantes, é sinal de que descrevem mesmo o trabalho de gestão clínica, e não um traço particular de uma especialidade.

A lista de espera cirúrgica é o caso ideal para pôr o ciclo em movimento: ocorre em qualquer hospital com volume cirúrgico, é monitorizada institucionalmente — com tempos máximos de resposta garantidos por lei — e produz indicadores quantificáveis em prazos curtos.

Resta um ponto que o caso, por economia narrativa, esconde: na experiência partilhada por muitos diretores de serviço portugueses, a função mais sub-investida — a par do planeamento — é o controlo. O ciclo abre-se com energia, mas morre antes de fechar, porque ninguém volta atrás aos três meses para reavaliar o indicador. Sem essa reavaliação, não se sabe se a mudança funcionou — e o ciclo seguinte parte de impressões, não de dados. E essa dificuldade raramente é apenas técnica: exprime fricções estruturais do próprio sistema — que a próxima subsecção examina.

A teoria principal-agent ajuda a perceber muitas das fricções do setor público. Quem delega uma função — tutela, Direção Executiva, conselho de administração, direção clínica — não tem a mesma informação nem os mesmos incentivos de quem executa. O diretor de serviço vive no meio desta cadeia: recebe objetivos de cima, conhece constrangimentos que quem decide nem sempre vê, e precisa de traduzir ambos em ação viável no terreno. Muitas tensões organizacionais não são verdadeiras falhas morais — são problemas de alinhamento entre níveis com informação e incentivos diferentes.

A integração de cuidados, a articulação entre serviços e o modelo ULS podem ser lidos também pela linguagem dos custos de transação. Integrar evita alguns custos de fronteira — duplicação, perda de informação, negociação repetida entre entidades separadas —, mas cria novos custos internos de coordenação. É por isso que a integração formal não produz automaticamente integração funcional. Reduzir custos de transação exige introduzir e fazer cumprir regras, garantir que existem sistemas de informação funcionantes, e desenvolver e manter relações de trabalho estáveis assentes em confiança.

Antes de adotar qualquer modelo de gestão como receita, vale a pena olhar para um pequeno mapa de exemplos históricos e institucionais. Cada um deles ensina alguma coisa — sobretudo aquilo que não se deve copiar sem filtro.

O problema é que, na prática, estas quatro funções competem pelo recurso mais escasso de todos: o tempo do diretor. Um diretor que gasta 90 % do tempo a dirigir — reuniões, conflitos, despachos — não planeia nem controla. Um que se refugia no planeamento estratégico, abstrato e cómodo, pode perder o contacto com a operação diária.

Não existe uma fórmula ideal, mas existe uma regra de ouro: se nunca tem tempo para planear, algo está estruturalmente errado na forma como organiza o seu próprio trabalho. O equilíbrio entre as quatro não se decreta — constrói-se semana a semana, com disciplina sobre o próprio calendário.

Há uma distinção que o capítulo, até aqui, deixou implícita e que convém tornar explícita: as quatro funções de gestão operam em dois planos radicalmente diferentes. O planeamento operacional — construir a escala do mês, organizar a agenda de consultas, distribuir internos — e o planeamento estratégico — definir o posicionamento do serviço para os próximos cinco anos, escolher que áreas desenvolver, decidir que parcerias construir — partilham o nome, mas são exercícios completamente distintos em horizonte temporal, em tipo de informação, em interlocutores e em consequências.

A maioria dos diretores de serviço gasta quase todo o seu tempo no plano operacional, e quase nenhum no plano estratégico. Isto não é necessariamente um erro nos primeiros meses — como vimos no Capítulo 4, a urgência operacional é real. Mas ao fim de um ou dois anos, o diretor que nunca pensa estrategicamente acaba por gerir um serviço que funciona bem no dia a dia mas que perdeu relevância, perdeu capacidade de atração de profissionais, e ficou para trás em relação a serviços comparáveis. A operação sem estratégia é sustentável a curto prazo; a médio prazo, produz um serviço que se mantém em pé mas que já não sabe dizer para onde caminha.

Gestão em saúde: o que a torna diferente

Há duas razões pelas quais a gestão hospitalar não é redutível à gestão geral, e ambas são estruturais. A primeira é organizacional. O conceito de burocracia profissional, formulado por Mintzberg em The Structuring of Organizations (1979), foi já convocado mais do que uma vez na Parte I deste guia: classifica os hospitais como organizações onde o trabalho operacional é executado por profissionais altamente qualificados que controlam o seu próprio processo de trabalho. Daí decorre uma tensão permanente entre a lógica administrativa — padronização, controlo, eficiência — e a lógica profissional — autonomia, julgamento clínico, ética individual. Esta tensão não é um defeito a corrigir; é um traço constitutivo do hospital, e o Capítulo 6 voltará a ela com uma análise mais detalhada.

A segunda razão é setorial. Mesmo entre indústrias de serviços, a saúde reúne uma combinação de traços que torna ineficazes — ou perigosas — várias receitas de gestão importadas sem filtro: a assimetria de informação entre prestador e utente é estrutural; a procura é, em grande medida, induzida pela oferta; os resultados são difíceis de medir e de atribuir; e o «cliente» raramente escolhe livremente, sobretudo num sistema público. Quando se sobrepõe a tudo isto a natureza pública do SNS — financiamento por orçamento, contratação por concurso, accountability tripla —, a distância entre gerir um hospital público e gerir uma empresa privada deixa de ser uma diferença de grau e passa a ser uma diferença de natureza. É essa diferença que importa nomear, dimensão a dimensão, antes de qualquer discussão sobre o que importar do mundo empresarial.

A figura seguinte sistematiza essa divergência em sete dimensões concretas — orçamento, contratação, preços, accountability, objetivo, autonomia decisória e relação com o utente — e identifica quatro «traduções» do MBA convencional que falham sem filtro no SNS. Fecha com a noção de valor público de Mark Moore (Harvard, 1995), conceito que o livro retoma várias vezes a partir daqui. Cada linha da tabela abre, ao clique, uma nota curta sobre o que essa diferença implica no dia a dia do serviço.

Síntese

Gerir é planear, organizar, dirigir e controlar — e fazer as quatro coisas em ciclo, não em sequência. E é fazê-lo com a tríade sempre presente: eficácia (cumprimos as metas a que nos comprometemos?), eficiência (a que custo?) e efetividade (isso alterou a saúde da população que servimos?). A eficiência sem eficácia é desperdício elegante; a eficácia sem efetividade é cumprimento formal de metas que não mudam o estado de saúde de ninguém. O valor em saúde — resultado clínico dividido pelo custo — é a forma operacional de juntar estas perguntas numa só, e medi-lo é uma obrigação, não uma concessão à administração. O hospital não é uma empresa, mas também não é um espaço onde a gestão não se aplica — é um lugar onde se aplica de forma diferente, e onde o médico que entende essa diferença tem uma vantagem decisiva sobre o que a ignora.

No próximo capítulo, olhamos para as teorias de organização que explicam porque é que os hospitais funcionam como funcionam — e porque é que resistem tão tenazmente à mudança.