Estratégia em Saúde

O que é — e o que não é — estratégia

Poucas palavras são tão usadas e tão pouco compreendidas na gestão da saúde como «estratégia». Quase todos os serviços têm um «plano estratégico»; quase nenhum tem uma estratégia. A diferença não é semântica. Um plano é uma lista de coisas que se gostaria de fazer; uma estratégia é uma teoria fundamentada sobre como criar valor de forma sustentada, assente em escolhas difíceis e renúncias explícitas.

Vale a pena situar a estratégia na hierarquia do propósito organizacional, porque a confusão entre níveis é a fonte mais comum de pseudo-estratégia. A missão responde a «para que existimos?» — é o propósito fundamental, relativamente estável ao longo do tempo. A visão responde a «onde queremos chegar?» — é o horizonte aspirado num futuro concreto. A estratégia responde a «como chegamos lá, dado o terreno que temos pela frente?» — é o caminho escolhido, com as renúncias que esse caminho implica. O plano operacional responde depois a «o que fazemos exactamente, quando e com que recursos?». Muitos «planos estratégicos» do SNS descrevem a missão com eloquência, pintam uma visão inspiradora, listam dezenas de iniciativas — e nunca escolhem nada. São documentos de intenção, não estratégias.

Michael Porter, já nosso conhecido dos capítulos 5 e 9, escreveu o texto talvez mais citado sobre o tema — What is Strategy? (Harvard Business Review, 1996) — e a sua tese central é desconfortável: a essência da estratégia é escolher o que não fazer. Uma organização que tenta ser tudo para todos não tem estratégia — tem aspirações. Porter distingue ainda, de forma crucial, eficácia operacional de estratégia: fazer as mesmas coisas melhor do que os outros não é estratégia, porque é imitável e leva todos a convergir para o mesmo ponto — aquilo a que ele chama competição destrutiva por imitação. Estratégia é fazer coisas diferentes, ou as mesmas de forma deliberadamente diferente, de um modo difícil de copiar.

Henry Mintzberg — também ele recorrente neste manual — acrescenta uma nuance que protege o gestor da arrogância do planeamento: a estratégia real de uma organização raramente é a que está escrita no documento. Há a estratégia pretendida (a que se planeia deliberadamente), a estratégia emergente (a que de facto surge, fruto de mil decisões do dia a dia e de adaptações não planeadas) e a estratégia realizada, que é sempre uma mistura das duas. Isto tem uma consequência prática: quem trata o plano como a única verdade acaba por vê-lo desfeito pelo dia a dia; quem entende que o plano é apenas ponto de partida fica atento ao que realmente acontece no serviço, corrige quando é preciso e aprende no caminho. Uma estratégia que funciona é, por isso, metade intenção e metade adaptação.

Vale a pena ainda distinguir três níveis de estratégia, porque o médico gestor opera sobretudo no terceiro e confunde-o frequentemente com o primeiro. A estratégia corporativa decide em que «negócios» a organização actua — ao nível de uma ULS ou de um centro hospitalar, que linhas de serviço manter, expandir ou encerrar. A estratégia competitiva (ou de unidade) decide como cada serviço se distingue e se posiciona. A estratégia funcional alinha as operações — recursos humanos, processos, tecnologia — com as duas anteriores. Um director de serviço tem mandato pleno sobre a funcional, influencia a competitiva, e apenas participa na corporativa. Saber em que nível se está a jogar evita tanto a impotência (querer decidir o que não se decide) como a abdicação (não decidir o que se podia).

Estratégia em contexto público: as regras são outras

Percebemos o que é estratégia e o que a distingue de um plano ou de uma declaração de visão. Agora precisamos de perceber como ela muda quando o contexto é público — porque as regras do jogo não são as mesmas. Há uma armadilha em importar, sem filtro, a estratégia empresarial para o SNS. Na empresa, a estratégia orienta-se para a vantagem competitiva e, em última análise, para o lucro. Um serviço público não compete por clientes da mesma forma, não escolhe livremente o que produz, não pode «abandonar segmentos não rentáveis», e o seu sucesso não se mede em quota de mercado. Aplicar Porter à risca a um serviço do SNS gera absurdos — e, pior, alimenta a convicção de que a estratégia «não se aplica aqui», desculpa preferida de quem não quer escolher.

O quadro mais útil para o sector público é o de Mark Moore, de Harvard, com o conceito de valor público (Creating Public Value, 1995). Moore propõe que um gestor público deve alinhar simultaneamente três coisas — o chamado triângulo estratégico: o valor público que pretende criar (que resultados para que população), a legitimidade e o apoio do ambiente autorizador (administração, tutela, profissionais, comunidade, doentes) e a capacidade operacional para o entregar (recursos, competências, processos). Uma estratégia pública só é viável quando os três vértices se sustentam mutuamente. Uma ideia de enorme valor público sem apoio autorizador morre na gaveta; com apoio mas sem capacidade, frustra e desacredita; com capacidade e apoio mas sem valor real, desperdiça recursos a fazer bem aquilo que não precisava de ser feito.

Há ainda uma diferença de horizonte que o gestor público deve interiorizar. Na empresa, o ciclo estratégico responde ao mercado e ao accionista; no SNS, responde também a ciclos políticos, a mudanças de tutela e a prioridades nacionais que mudam sem aviso. Num serviço hospitalar, faz sentido pensar a estratégia a três a cinco anos — tempo suficiente para produzir resultados observáveis, mas sem a ilusão de que qualquer cenário a dez anos é controlável no contexto do SNS.

Isto não é argumento para o curto-prazismo — é argumento para construir estratégias robustas. Uma estratégia é robusta quando assenta em valor real para a população (e não em prioridades contingentes de uma tutela), quando o compromisso está distribuído pelos profissionais e não concentrado num único líder, e quando os resultados são visíveis e mensuráveis — tornando-a difícil de abandonar por qualquer administração sem custo político. A estratégia que depende de uma pessoa morre com a saída dessa pessoa; a que produz resultados que a população e os profissionais reconhecem sobrevive-lhe.

Compreender o meio envolvente: PESTEL e as forças do sector

Nenhuma estratégia se desenha no vácuo. Antes de olhar para dentro, o gestor estratégico olha para fora — e fá-lo de forma estruturada, não por impressões. Duas ferramentas clássicas ajudam a organizar esse olhar, e ambas se adaptam bem ao contexto da saúde.

A PESTEL é uma ferramenta de análise do macroambiente: serve para mapear, de forma estruturada, as forças externas que o gestor não controla mas que definem o espaço de manobra estratégico. O resultado prático é uma lista das tendências mais relevantes para o serviço nos próximos anos — o ponto de partida obrigatório antes de qualquer análise interna. O acrónimo organiza essas forças em seis dimensões que, aplicadas à saúde portuguesa, ganham contornos muito concretos:

A PESTEL e as cinco forças analisam o exterior em dois níveis distintos. A PESTEL olha para o macroambiente — as forças que afectam todos os sectores e todas as organizações, independentemente do que fazem: demografia, economia, legislação, clima. As cinco forças olham para o sector específico — as dinâmicas que afectam directamente os actores de saúde: quem compete, quem fornece, quem substitui, quem pode entrar. Usadas em conjunto, uma responde a «que mundo é este?» e a outra a «como funciona este sector específico?». A análise interna que vem a seguir — a SWOT — só ganha profundidade quando tem as duas como pano de fundo.

O modelo das cinco forças de Porter (1979) foi desenhado para avaliar a atractividade de um sector de mercado. No SNS não se aplica literalmente — mas, relido com cuidado, ilumina dinâmicas reais. Em vez de «rivalidade competitiva», pense-se na dinâmica entre serviços e instituições que disputam os mesmos doentes, profissionais e orçamento dentro da rede. Em vez de «poder dos fornecedores», pense-se na dependência face à indústria farmacêutica e de dispositivos, e face a recursos humanos escassos cuja mobilidade para o privado é real. Em vez de «poder dos clientes», pense-se na crescente capacidade de escolha e voz dos doentes, e na referenciação que os cuidados primários controlam. Em vez de «novos entrantes», pense-se na abertura de unidades privadas ou de PPP na área de influência. E os «produtos substitutos» são, em saúde, percursos alternativos: ambulatório em vez de internamento, primários em vez de hospital, gestão doméstica em vez de institucional.

O exercício ganha clareza quando aplicado ao serviço da Dra. Helena. Lida força a força, a análise revela pressões que o dia a dia tende a esconder — e aponta para onde há terreno por ocupar.

Lida em conjunto, a análise apontava para a mesma conclusão da PESTEL: em intervenção, o serviço estava condenado a perder. Em insuficiência cardíaca crónica integrada com os cuidados primários, havia terreno por ocupar — e a pressão dos substitutos, bem lida, tornava-se o argumento mais forte para construir justamente esse modelo. O que parecia uma ameaça era, afinal, a oportunidade. Foi este cruzamento que a SWOT viria a confirmar.

Análise SWOT aplicada a serviços

A SWOT — forças, fraquezas, oportunidades e ameaças — é a ferramenta de análise estratégica mais conhecida e, por isso mesmo, a mais maltratada. Feita mal, é um exercício de auto-elogio: quatro caixas preenchidas em meia hora numa reunião, cheias de generalidades que ninguém volta a ler. Feita bem — e alimentada pela análise externa da secção anterior — é um instrumento de honestidade brutal. A diferença está no rigor.

A Dra. Helena conduziu uma SWOT honesta do seu serviço de Cardiologia, depois de uma PESTEL que lhe revelou duas tendências incontornáveis: o envelhecimento acelerado da sua área e a pressão nacional para reduzir reinternações. A tentação inicial foi listar como força a «cardiologia de intervenção» — mas, ao confrontá-la com os dois centros vizinhos, percebeu que aí seria sempre a terceira escolha. A verdadeira força, escondida à vista de todos, era outra: uma equipa de insuficiência cardíaca estável, com baixíssima rotatividade e uma articulação única com os cuidados primários da região. O cruzamento força × oportunidade era óbvio assim que ninguém fingia. Em vez de competir em intervenção (onde perderia sempre), o serviço apostou em tornar-se referência regional em insuficiência cardíaca crónica. Três anos depois, nenhum doente da área com ICC precisava de ser encaminhado para um centro maior — o serviço conseguia gerir a sua complexidade de forma autónoma. E alguns doentes de fora da área de residência começavam a pedir segunda opinião precisamente ali.

O output da SWOT não é um fim em si mesmo — é o input para a decisão que realmente importa: o posicionamento. As opções geradas pelos cruzamentos TOWS apontam direcções possíveis; a secção seguinte discute como escolher entre elas e o que essa escolha significa na prática para um serviço do SNS.

Posicionamento e opções de crescimento

O caso da Dra. Helena ilustra o conceito estratégico mais importante para um serviço do SNS, e o menos praticado: posicionamento. Não se pode ser excelente em tudo — os recursos são finitos, como o Capítulo 9 deixou claro, e dispersá-los por todas as frentes garante mediocridade em todas. Posicionar é escolher uma ou duas áreas onde o serviço vai ser genuinamente bom, e aceitar ser apenas competente — não excelente — nas restantes, articulando-se com a rede para o que não faz.

Esta escolha é emocionalmente difícil, porque equivale a admitir que não se vai ser o melhor em alguma coisa que se gosta de fazer. Mas é precisamente aqui que reside a disciplina estratégica. Porter descreveu três estratégias genéricas — liderança em custo, diferenciação e foco. No sector público, a liderança em custo puro raramente faz sentido como bandeira (embora a eficiência, vista no Capítulo 9, seja sempre obrigatória), mas a diferenciação (ser reconhecidamente melhor em algo) e o foco (concentrar-se num segmento ou patologia específica) traduzem-se directamente. A Dra. Helena escolheu, sem usar o jargão, uma estratégia de foco com diferenciação.

Quando um serviço pondera expandir-se, a matriz de Igor Ansoff (1957) oferece quatro caminhos de crescimento, por ordem crescente de risco.

Para saber onde se é — ou se pode ser — distintivo, ajuda decompor o serviço na sua cadeia de valor (Porter, 1985): a sequência de actividades que, em conjunto, produzem o resultado para o doente. No Capítulo 8 vimos esta lógica do lado do processo e do desperdício — onde está o tempo sem valor, onde se perde o doente entre passos. Do lado estratégico, a pergunta é outra: em que elo desta cadeia conseguimos criar valor que os outros não criam? Não é a mesma questão. Gerir processos é eliminar o que não deve existir; posicionar é escolher onde ser genuinamente melhor.

No caso da Dra. Helena, a análise revelou o que a intuição não dizia com clareza: a vantagem não estava na consulta médica em si — outros cardiologistas a fazem com igual competência — nem na optimização terapêutica, que os protocolos tendem a padronizar. Estava no seguimento estruturado com telemonitorização, que permitia detectar descompensação em 48 horas em vez de esperar pela urgência, e na articulação com os cuidados primários da ULS, que transformou o médico de família num parceiro com plano e canal de comunicação directa. Esses dois elos eram difíceis de copiar: exigiam anos de confiança construída dentro da ULS, uma enfermagem formada especificamente e protocolos negociados entre níveis de cuidados. Foi precisamente aí que o posicionamento se ancorou.

O que torna a vantagem da Dra. Helena difícil de imitar não é nenhum dos elos por si só — outros serviços têm telemonitorização, outros têm enfermeiras de IC formadas, outros têm boa relação com os médicos de família. O que é difícil de copiar é a coerência do conjunto: cada elo reforça os outros. A telemonitorização só gera valor porque existe uma enfermeira com protocolo e autoridade para agir sobre os alertas; esse protocolo só existe porque a cultura de articulação com os primários lhe dá continuidade; essa cultura só é possível porque a ULS integra os dois níveis na mesma organização. Porter chamou a este efeito «fit» — a coerência entre actividades que se sustentam mutuamente. É o «fit», não cada actividade isolada, que determina se a vantagem sobrevive quando o contexto muda ou quando alguém tenta replicar um elo da cadeia.

As estratégias genéricas de Porter e a matriz de Ansoff partem de um pressuposto implícito: há um espaço competitivo definido — e a questão é como ocupar melhor a posição dentro dele. W. Chan Kim e Renée Mauborgne, em Blue Ocean Strategy (2005), questionaram exactamente esse pressuposto. A sua tese é que as organizações mais bem-sucedidas não escolhem entre diferenciação e custo dentro do espaço existente — criam um espaço de actuação novo, onde a concorrência é irrelevante porque simplesmente não existe. Chamaram a isso um «oceano azul», por oposição ao «oceano vermelho» do sector saturado onde toda a gente luta pelo mesmo território.

Em saúde pública, a lógica do oceano azul é particularmente relevante porque os percursos e populações sistematicamente sub-servidas são exactamente o espaço onde a concorrência não existe — não porque ninguém os queira, mas porque ninguém os organizou. Um serviço que cria a primeira consulta multidisciplinar de doenças raras numa região, ou um programa estruturado de transição de cuidados para jovens adultos com doenças crónicas de início pediátrico, não está a retirar território a ninguém — está a responder a uma procura que existia mas não tinha resposta organizada. A diferença crítica em relação ao sector privado é que muitos «oceanos azuis» em saúde pública correspondem a necessidades pouco rentáveis — que o privado não entra precisamente porque o retorno financeiro é limitado, mas que são exactamente onde o SNS tem razão de ser e financiamento estrutural para actuar.

Identificados os elos distintivos e compreendida a coerência que os une, a questão seguinte é inevitável: por onde começar? A análise da cadeia diz onde somos diferentes — mas não resolve a prioridade entre as iniciativas concretas que fortalecem ou expandem essa diferença. É essa passagem — da direcção às escolhas executáveis — que a secção seguinte aborda.

Definição de prioridades estratégicas

Traduzida a análise em direcção, falta a parte mais difícil: priorizar. Uma estratégia que define dez prioridades não define nenhuma — porque, quando tudo é prioritário, a escolha do que fazer primeiro volta a ser feita pelo acaso ou pela urgência, exactamente o que a estratégia deveria evitar (o paralelo com a triagem de problemas dos primeiros 90 dias, no Capítulo 4, é directo).

Uma forma prática e defensável de ordenar iniciativas estratégicas combina três dimensões:

As iniciativas de alto impacto, exequíveis e alinhadas são as prioridades reais. As de alto impacto mas baixa exequibilidade exigem trabalho prévio de construção de capacidade ou apoio — não se abandonam, preparam-se. As de baixo impacto consomem energia que faz falta noutro lado, por mais sedutoras que pareçam.

Estudos clássicos de execução estratégica estimam que a larga maioria das estratégias bem formuladas falha não na concepção, mas na implementação. Uma prioridade sem responsável, prazo e indicador é apenas uma intenção. Para que a estratégia não morra na apresentação, cada prioridade precisa de se traduzir em objectivos concretos. As metodologias variam — dos clássicos objectivos SMART (específicos, mensuráveis, atingíveis, relevantes, temporizados) ao formato OKR (Objectives and Key Results), popularizado por Andy Grove na Intel e difundido por John Doerr — mas o princípio é comum: poucos objectivos, mensuráveis, com dono claro e revisão periódica.

Para ligar a estratégia à execução de forma visível, Kaplan e Norton — cujo Balanced Scorecard (BSC) introduzimos no Capítulo 5 a propósito da função de controlo — propuseram o mapa estratégico: uma representação causal de como os objectivos se ligam através de quatro perspectivas. Na adaptação à saúde pública, a perspectiva financeira deixa de estar no topo e dá lugar ao valor para o doente e a população; abaixo dela, a perspectiva dos processos internos (que percursos temos de dominar), a da aprendizagem e crescimento (que competências e cultura precisamos de desenvolver) e a dos recursos (financeiros e de sustentabilidade) que tornam tudo possível.

O mapa obriga a explicitar a teoria de causa-efeito da estratégia: se desenvolvermos esta competência, melhoramos este processo, que gera este resultado para o doente. Quando essa cadeia causal não se consegue desenhar, é sinal de que a estratégia ainda não está pensada até ao fim.

O mapa abaixo aplica esta lógica ao caso da Dra. Helena. Lê-se de baixo para cima: os recursos financeiros e o investimento em telemonitorização (base) desbloqueiam as capacidades da equipa e dos sistemas (aprendizagem); essas capacidades tornam possíveis os processos clínicos diferenciados (programa de IC, referenciação rápida, telemonitorização); esses processos produzem os resultados que chegam ao doente (topo). Clique em qualquer objectivo para ver a cadeia causal completa e perceber o que cada um significa neste contexto.

Armadilhas estratégicas frequentes

Conhecer as ferramentas não chega; é preciso conhecer também os modos típicos de falhar. Seis armadilhas aparecem com regularidade na gestão estratégica de serviços clínicos, e vale a pena saber reconhecê-las antes de cair nelas.

Execução e governação da estratégia

As secções anteriores cobriram a formulação da estratégia: analisar o terreno, escolher um posicionamento, definir prioridades. É a parte mais visível e, paradoxalmente, a mais fácil — formular estratégias bem redigidas está ao alcance de qualquer equipa motivada. O que mata a maior parte das estratégias não é a qualidade da análise: é a ausência de um sistema de execução que as mantenha vivas depois de aprovadas.

Estudos clássicos de execução estratégica — Hrebiniak (2005) e Mankins e Steele (HBR, 2005) — estimam que mais de 60% das estratégias bem formuladas falham na execução. No contexto hospitalar, as pressões do quotidiano — urgências, escalas, reuniões de produção — colonizam com facilidade o tempo e a atenção que deveriam ir para as iniciativas estratégicas. Sem uma arquitectura de governação que proteja esse espaço, a estratégia regride rapidamente para o planeamento operacional disfarçado.

Uma estratégia que o director conhece mas a equipa não conhece é uma estratégia que não existe na prática. A «cascata» estratégica é o processo pelo qual as prioridades do nível de serviço se traduzem em objectivos concretos para cada equipa e, sempre que possível, para cada profissional. Não é comunicação descendente — é co-construção: cada nível recebe a direcção e define, com autonomia real, como contribui para ela.

Síntese

Estratégia não é ter um plano — é fazer escolhas sobre o que ser e o que não ser, e ter a disciplina de as manter quando a pressão do dia a dia empurra para a dispersão. No sector público, essas escolhas medem-se em valor para a população, não em vantagem competitiva, e têm de alinhar valor, legitimidade e capacidade. O processo tem uma sequência que vale a pena reter: compreender o meio envolvente (PESTEL, forças do sector), analisar com honestidade o interior (SWOT cruzada), escolher um posicionamento distintivo (foco, diferenciação, cadeia de valor), priorizar com critério as poucas iniciativas que importam, e executar com objectivos, donos e revisão — evitando as armadilhas previsíveis pelo caminho.