Economia da Saúde - o básico imprescindível

Introdução

Porque é que a economia da saúde não é sobre dinheiro

Comecemos por desfazer um equívoco. A economia da saúde não é a contabilidade do hospital, nem a arte de cortar custos, nem a linguagem com que as administrações dizem «não». A economia é, na sua definição clássica desde Lionel Robbins, a ciência que estuda a alocação de recursos escassos entre usos alternativos. O seu objeto não é o dinheiro. É a escolha. E em saúde, onde os recursos são sempre finitos e as necessidades excedem quase sempre a capacidade disponível, a escolha não é uma opção: é uma realidade permanente.

A tradição de Alan Williams e da escola de York formulou esta ideia de forma incómoda para os clínicos: recusar pensar economicamente em saúde não protege os doentes; apenas garante que as decisões de alocação são tomadas sem que ninguém as veja. O médico gestor que domina esta linguagem não se torna mais frio. Torna-se mais responsável. E convém dizê-lo já: esta não é uma disciplina importada sem tradução. Portugal tem uma escola própria de economia da saúde, com contributos de Pedro Pita Barros, Céu Mateus e outros autores que aplicaram estes conceitos à realidade do SNS, do financiamento hospitalar, dos GDH, da avaliação económica e da organização dos cuidados.

Escassez e custo de oportunidade

O conceito fundador de toda a economia cabe numa frase: usar um recurso para uma coisa significa não o usar para outra. O custo de oportunidade de uma decisão é o valor da melhor alternativa realista a que se renuncia ao tomá-la. Não é um custo contabilístico, não aparece em nenhuma fatura e raramente surge nos quadros financeiros habituais, mas é um dos custos mais relevantes para quem gere. Importa, contudo, uma cautela: o custo de oportunidade só é intelectualmente honesto quando compara alternativas reais, exequíveis e disponíveis naquele contexto. Comparar uma despesa concreta com uma alternativa imaginária, impossível de contratar, financiar ou operacionalizar, não é economia da saúde. É retórica.

Na atividade clínica do dia a dia, o conceito é quase invisível, porque o médico decide perante o doente que tem à sua frente e raramente vê os doentes que não estão na sala. Em gestão, torna-se incontornável. A vaga de especialista preenchida com um perfil é a vaga não preenchida com outro. A hora de bloco dedicada a uma cirurgia é a hora não dedicada a outra. O orçamento gasto num fármaco inovador e muito caro é o orçamento que deixa de poder ser usado, por exemplo, para reforçar uma equipa de enfermagem, abrir mais capacidade assistencial ou corrigir um gargalo (ver o capítulo anterior) que está a prejudicar os resultados da organização. O dinheiro só se gasta uma vez; e cada «sim» contém, escondidos, muitos «nãos» que ninguém anuncia.

O custo de oportunidade não vive apenas nas comissões hospitalares, onde se discutem milhões. Vive, sobretudo, nas pequenas decisões de quem dirige um serviço ou unidade. O tempo de bloco atribuído a atividade de baixa complexidade por ser cómoda de programar é tempo retirado a casos que se arrastam há meses. A vaga de consulta gasta num seguimento de rotina que poderia ser anual, e não semestral, é a vaga que falta para um utente que precisava de um seguimento mais apertado. O agendamento repetido do mesmo exame para o mesmo utente, por lapso mas também por outros motivos operacionais ou decisão médica, reduz a capacidade disponível e pode impedir que outros utentes realizem o exame em tempo útil antes da consulta seguinte. Nenhuma destas trocas aparece num relatório de contas, mas todas são decisões de alocação. O diretor que não as vê está a fazê-las às cegas.

Há um conceito que dá substância ao custo de oportunidade: a escassez. Em saúde, a escassez não é uma anomalia transitória que a boa gestão resolverá a prazo. É uma condição estrutural. A razão está na assimetria entre dois movimentos que não convergem: o que a medicina consegue fazer cresce mais depressa do que a capacidade de qualquer sistema para financiar esse crescimento. Novos fármacos, novas técnicas cirúrgicas, mais doentes crónicos com vidas mais longas e necessidades mais complexas — cada avanço alarga o leque do que pode ser feito. O orçamento, a força de trabalho e a capacidade instalada crescem a outro ritmo. Não há sistema de saúde no mundo desenvolvido onde o conjunto de tudo o que poderia ser feito a todos os doentes caiba no orçamento disponível. A pergunta não é se há escassez; é como geri-la. E quem não a gere de forma explícita acaba por a gerir de forma implícita — geralmente de forma menos justa.

A escassez em Portugal: três dimensões

No contexto português, a escassez em saúde tem três dimensões que o médico gestor não pode ignorar.

A primeira é financeira. Portugal dedica à saúde uma proporção do PIB próxima da média europeia, cerca de 10%, mas com menor despesa per capita e maior peso da despesa direta das famílias. Em 2023, a despesa em saúde por habitante era cerca de 22% inferior à média da União Europeia, apenas 62% da despesa era financiada por fontes públicas e 29% correspondia a pagamentos diretos das famílias. Quando uma parte tão relevante do custo recai sobre quem adoece, o acesso torna-se mais dependente da capacidade económica e a escassez distribui-se de forma desigual.

A segunda é profissional. O problema não é apenas formar médicos e enfermeiros, mas garantir capacidade clínica efetivamente disponível no SNS. Em 2024, cerca de 1,5 milhões de utentes inscritos no SNS continuavam sem médico de família, apesar da melhoria face ao ano anterior. A pressão sobre os recursos humanos é também visível no aumento do trabalho suplementar médico e na dependência de soluções temporárias para manter serviços em funcionamento. Reformas, dificuldade de retenção, migração para o setor privado, distribuição desigual e aumento da procura reduzem a resposta real dos serviços. Daí resultam consultas que não abrem, exames acumulados, urgências sob pressão e listas de espera persistentes.

A terceira é territorial. O acesso a médicos de família, especialistas, exames, camas e transportes não é homogéneo. As barreiras são maiores nas regiões interiores e nos territórios de baixa densidade, onde a distância aos serviços se soma frequentemente a maior envelhecimento, menor oferta local e menor capacidade da população para contornar falhas do sistema. A escassez não é, portanto, apenas quantitativa; é também geográfica e social.

É esta escassez concreta que dá substância ao custo de oportunidade. Cada hora de consulta, vaga de exame, sessão de bloco ou profissional alocado a uma atividade deixa de estar disponível para outra. As listas de espera tornam visível esta escolha implícita. No final de 2025, havia mais de 1 milhão de utentes à espera de primeira consulta hospitalar de especialidade nos hospitais do SNS, excluindo cardiologia e consultas com suspeita ou confirmação de doença oncológica, e cerca de 189 mil utentes em lista de inscritos para cirurgia programada não oncológica nem cardíaca nos hospitais públicos. Estes números mostram que as listas de espera não são apenas um problema administrativo, mas a expressão da diferença persistente entre necessidade, procura validada e capacidade real de resposta.

Para quem gere um serviço, cada decisão de alocação é também uma decisão distributiva. Definir que casos ocupam a agenda, que exames são priorizados ou que atividade é adiada significa escolher onde aplicar recursos escassos. Medir essa escassez e torná-la explícita não é uma tarefa acessória: é parte essencial da gestão em saúde.

Porque é que a saúde não é um mercado como os outros

Para entender porque é que a saúde precisa de uma economia própria, há que perceber porque é que as regras dos mercados convencionais falham aqui. Kenneth Arrow demonstrou-o num artigo de 1963, Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care, que continua a ser um texto fundador da disciplina. No Capítulo 5 tocámos brevemente estas especificidades; convém agora sistematizá-las e dar-lhes nome próprio, porque cada uma tem consequências diretas para quem gere.

Assimetria de informação e procura induzida pela oferta

O médico sabe muito mais do que o doente sobre o que este pode precisar, sobre os riscos, as alternativas e a utilidade provável de cada intervenção. Isto altera profundamente a lógica de mercado. Em muitos setores, quem compra define a procura; em saúde, quem presta tem enorme poder para a interpretar, orientar e, por vezes, expandir. Daqui nasce a procura induzida pela oferta: mais capacidade instalada, mais disponibilidade técnica ou mais incentivos à produção podem gerar mais atividade, mesmo quando a necessidade clínica não aumentou na mesma proporção.

O caso do Dr. Artur torna este mecanismo visível a partir de dentro. Num doente de 58 anos com marcadores de prognóstico intermédio, o Dr. Artur sabia que existia um novo agente com resultados promissores num subgrupo específico de tumores. O doente não sabia que existia. O Dr. Artur mencionou-o na consulta — enquadrou os dados de forma optimista, sublinhou os casos de resposta que tinha visto em congresso. O doente, confrontado com um diagnóstico grave e com a notícia de que existia um tratamento que poderia ajudar, pediu ao Dr. Artur que fizesse o possível para lhe garantir acesso. A procura foi gerada na consulta, a partir da informação que o médico detinha e escolheu partilhar — enquadrada de forma que tornava o pedido quase inevitável. O mecanismo não exige intenção: basta a assimetria de informação e a ausência de um custo directo para o doente no ponto de acesso. Estas duas condições em conjunto moldam a procura, independentemente das intenções de quem prescreve.

A versão mais conhecida desta ideia tem nome: Lei de Roemer, atribuída a Milton Roemer, e frequentemente resumida no aforismo «uma cama construída é uma cama ocupada». A formulação deve, porém, ser entendida como advertência empírica e não como lei universal. O que Roemer mostrou é que, em populações cobertas por seguro ou por sistemas onde o utilizador não suporta directamente o custo no ponto de acesso — como sucede no SNS —, a expansão de camas tende a gerar utilização. Para o gestor, a lição é desconfortável: aumentar capacidade pode ser necessário, mas não chega. Sem critérios de entrada, gestão de fluxos, revisão de adequação e alternativas fora do internamento, mais capacidade pode apenas produzir mais consumo dessa mesma capacidade.

Incerteza, seguro, risco moral e seleção adversa

Ninguém sabe quando vai adoecer, que cuidados vai precisar, nem quanto esses cuidados vão custar. É por isso que existem mecanismos de seguro, públicos ou privados. Mas quando o utilizador não suporta directamente o custo no ponto de acesso, surgem efeitos previsíveis. O risco moral não significa fraude nem abuso deliberado; significa que, quando o preço no ponto de utilização é nulo ou baixo, a procura e a oferta perdem parte do travão económico que existe noutros mercados. O doente tende a ser menos sensível ao custo; o prestador, em ambientes remunerados por ato ou pressionados por produção, pode ter incentivo para fazer mais.

A seleção adversa é um problema diferente. Surge sobretudo em seguros voluntários: quem antecipa maior risco de doença tem mais incentivo para comprar cobertura, o que pode aumentar prémios e afastar pessoas de menor risco. Num SNS universal, financiado predominantemente por impostos, este mecanismo não funciona da mesma forma, mas continua a ser relevante para compreender subsistemas, seguros privados e coberturas complementares. Confundir estes fenómenos enfraquece a análise: risco moral, seleção adversa e procura induzida pela oferta são mecanismos distintos, embora possam coexistir no mesmo sistema.

Racionamento, externalidades e o agente duplo

Como o preço não é, nem deve ser, o principal mecanismo de acesso num SNS, alguma outra coisa acaba por ordenar a procura. Pode ser de forma explícita: critérios de elegibilidade, prioridades clínicas, normas de referenciação, limiares de financiamento. Ou pode ser de forma implícita: lista de espera, atraso na resposta, triagem informal, variação entre instituições ou capacidade disponível no dia certo. Os Tempos Máximos de Resposta Garantidos não são, em si mesmos, um mecanismo de racionamento; são uma garantia de acesso e uma régua normativa de resposta. Mas quando são ultrapassados, tornam visível a forma mais comum de racionamento implícito no SNS: o tempo de espera.

A minha vacina protege-te a ti; a resistência antibiótica que eu ajudo a gerar prejudica-te a ti. O valor social de muitos atos de saúde excede ou diverge do valor individual — são as externalidades. É por isso que a decisão em saúde não pode ser reduzida à preferência individual no momento. Há escolhas aparentemente individuais que produzem bons ou maus resultados coletivos.

O médico é simultaneamente agente do doente que tem à frente e guardião dos recursos comuns. Esta dupla responsabilidade não é um defeito de ser profissional num sistema de saúde público e universal: é uma das suas características mais profundas. O dever clínico para com o doente concreto permanece central, mas é exercido dentro de um contexto de recursos finitos, financiado por todos e destinado a todos. Nenhum desenho organizacional elimina esta tensão. O melhor que pode fazer é torná-la explícita, deliberada e eticamente governada.

É precisamente o que o Dr. Artur faz quando representa o serviço na Comissão de Farmácia e Terapêutica. Ao avaliar um pedido de adição ao formulário, não está apenas a responder a um doente concreto: está a decidir, em nome da instituição e dos seus utilizadores futuros, que recursos valem para todos. A CFT é um dos poucos espaços onde a dupla responsabilidade do clínico é tornada explícita por desenho — e não deixada à consciência individual de cada prescritor.

Avaliação económica: a caixa de ferramentas

Quando é preciso comparar formalmente alternativas — um fármaco novo contra o tratamento habitual, um programa de rastreio contra a ausência dele ou uma nova tecnologia contra a prática existente — a economia da saúde dispõe de instrumentos específicos. O médico gestor não precisa de executar sozinho uma avaliação económica completa; precisa de a saber ler, porque é com base nesse tipo de análise que o INFARMED, a tutela, a ACSS, a Direção Executiva do SNS e as administrações tomam ou operacionalizam muitas decisões.

As três análises clássicas

Uma nota sobre os custos

A avaliação económica vale o que valem os custos que lhe servem de base. O custo médio que um serviço conhece raramente coincide com o custo concreto de tratar um doente ao longo de um percurso assistencial. Métodos como o custeio por percurso e o Time-Driven Activity-Based Costing, discutidos no Capítulo 5, procuram aproximar-se melhor do custo real, mas também dependem de pressupostos: tempos estimados, capacidade prática dos profissionais, utilização efetiva dos equipamentos e imputação de custos indiretos. Por isso, mais do que falar em «custo verdadeiro», convém falar em estimativa mais próxima, transparente e auditável do custo real.

O ICER — a conta que vale a pena fazer uma vez

O resultado típico de uma avaliação económica exprime-se no ICER, o rácio custo-efetividade incremental. A pergunta é simples: quanto custa cada unidade adicional de resultado da intervenção nova face à alternativa?

O QALY deixa de ser abstrato quando se vê a aritmética. Façamo-la com os números simplificados do Dr. Artur. O novo fármaco tinha um custo incremental aproximado de 80 000 euros por doente tratado face ao comparador. O ganho mediano de sobrevida era de seis semanas, cerca de 0,11 anos. Admitindo, de forma simplificada, que esse tempo adicional é vivido sob tratamento e com uma utilidade média de 0,7, o ganho ajustado ronda 0,08 QALY por doente. O ICER resultante situa-se, portanto, em cerca de 1 000 000 euros por QALY ganho.

Esta conta não substitui uma avaliação económica formal. Uma avaliação completa teria de incluir horizonte temporal adequado, custos de administração, monitorização, toxicidade, eventos adversos, custos evitados, qualidade de vida, incerteza estatística e análise de sensibilidade. Mas a conta simples tem valor pedagógico: mostra a ordem de grandeza da decisão.

Para dar escala, o NICE no Reino Unido usou durante anos uma referência habitual de 20 000 a 30 000 libras por QALY. Em 2026, esse intervalo foi atualizado para 25 000 a 35 000 libras por QALY, com regras próprias para tecnologias altamente especializadas e com modificadores adicionais em algumas situações. O exemplo do Dr. Artur estaria, mesmo com esta atualização, muito acima desse intervalo de referência.

Isto não significa automaticamente que o fármaco não deva ser usado. Significa que usá-lo sem ver este número seria uma decisão incompleta. E mostra porque é que a Comissão fez bem em restringir a utilização aos subgrupos com maior benefício esperado. Há aqui uma nuance essencial: apertar critérios de elegibilidade só melhora o ICER se selecionar doentes com maior efeito incremental, menor custo incremental ou ambos. Se apenas se tratar menos gente, mantendo o mesmo custo e o mesmo benefício por doente tratado, reduz-se o impacto orçamental total, mas não se melhora necessariamente o ICER individual.

Conhecer o ICER é uma coisa. Saber ler o documento que o apresenta é outra. A avaliação económica chega ao director de serviço, ao clínico ou ao gestor embrulhada num parecer — e os pareceres têm as suas próprias convenções, atalhos e omissões. Alguns são rigorosos; outros apresentam os números de forma selectiva, escolhem os comparadores que convêm ou silenciam incertezas relevantes. Identificar esses padrões é uma competência de leitura distinta da competência de cálculo.

Como Portugal decide

Em Portugal, a avaliação das tecnologias de saúde está institucionalizada pelo Decreto-Lei n.º 97/2015, de 1 de junho, que criou o Sistema Nacional de Avaliação de Tecnologias de Saúde (SiNATS), gerido pelo INFARMED. O sistema avalia tecnologias não apenas pela qualidade, segurança e eficácia, mas também pela eficácia comparativa, efectividade e eficiência: não basta demonstrar que uma tecnologia funciona, é necessário demonstrar o valor que acrescenta face às alternativas existentes e o custo que impõe ao sistema. No caso dos medicamentos de uso hospitalar, a avaliação prévia hospitalar, conduzida no âmbito do INFARMED com intervenção da Direção de Avaliação das Tecnologias de Saúde e da Comissão de Avaliação de Tecnologias de Saúde, suporta a decisão de financiamento pelo Estado e define os critérios de utilização no SNS; as Comissões de Farmácia e Terapêutica têm papel relevante na análise local, na implementação e na monitorização da utilização, mas não substituem a decisão nacional de financiamento.

Esse percurso distingue-se do modelo britânico do NICE: Portugal não publica um limiar oficial de custo por QALY, e as decisões de financiamento resolvem-se habitualmente por avaliação técnica, negociação directa com a indústria e contratos de partilha de risco — o que as torna mais flexíveis, mas também menos transparentes para quem está de fora da negociação. Para o director de serviço, o relevante não é dominar os pormenores regulatórios deste percurso, mas perceber onde se situa dentro dele: não como decisor nacional, mas como actor local de uma cadeia que começa no fabricante, passa pelo INFARMED e chega à Comissão de Farmácia e Terapêutica do seu hospital.

Pensar na margem

As boas decisões de alocação fazem-se na margem — e vale a pena explicar o que isso significa. Quando um economista fala de «analisar na margem», não está a avaliar um programa na sua globalidade, mas a considerar apenas o efeito do próximo incremento: o próximo euro, a próxima hora de bloco, a próxima vaga de internamento, a próxima sessão de reabilitação. Um médico reconhecerá o raciocínio: a questão não é se a quimioterapia «funciona» em abstracto — é se este ciclo adicional, neste doente, neste momento, produz benefício suficiente para justificar o custo e o risco acrescidos. Em alocação de recursos, a lógica é exactamente a mesma: não «vale a pena ter esta unidade de dor crónica?», mas sim «o que produz o próximo euro investido aqui, comparado com o mesmo euro investido noutro sítio?».

Nos hospitais, a margem nem sempre é contínua. Um médico não pode abrir «meio turno» de bloco operatório: ou se contrata a equipa ou não se contrata; ou se abre a sala ou permanece fechada. As decisões surgem em degraus — e isso não invalida a análise marginal, apenas a torna mais discreta: o que se compara é o degrau seguinte com o que ficaria por fazer ao não o dar. A análise marginal expõe ainda um erro frequente: presumir que, porque um programa é globalmente valioso, vale sempre a pena expandi-lo. Não é necessariamente assim. Um programa com bons resultados médios pode ter a sua última fracção de investimento a render pouco — o benefício decresce à medida que se expande para doentes com menor probabilidade de resposta ou se esgota a capacidade disponível com qualidade. Ao mesmo tempo, um programa modesto e subfinanciado pode produzir ganhos consideráveis com um reforço pequeno. «Reforçar o que já temos» — o reflexo natural de qualquer serviço — é muitas vezes a pior alocação possível, precisamente porque ignora a margem.

Eficiência técnica e alocativa: do conceito à prática

A distinção entre eficiência técnica — fazer bem o que se faz — e eficiência alocativa — fazer as coisas que mais valem — foi introduzida no Capítulo 5, com exemplos concretos do bloco operatório e da consulta externa: o bloco tecnicamente perfeito que opera doentes sem indicação; a consulta que funciona como um relógio mas marca o tempo errado. O Capítulo 5 mostra também a assimetria fundamental: o que é fácil de medir (eficiência técnica) é menos importante do que o que é difícil de medir (eficiência alocativa). Aqui retomamos a distinção para um problema específico: porque é que, mesmo quando um médico gestor a compreende, é difícil agir em conformidade no interior de um hospital.

E aqui está a contradição que o médico gestor vive na pele. Com a generalização das ULS, o financiamento passou a assentar numa lógica de capitação ajustada pelo risco da população servida. Mas isto não significa que o financiamento real se reduza a uma fórmula simples. Persistem componentes de contratualização, metas de atividade, fluxos de doentes, produção mínima, incentivos, regras históricas e negociação institucional. Na prática, mesmo quando o modelo financeiro aponta para responsabilidade populacional e valor, a operação interna dos serviços continua muitas vezes a ser medida e reconhecida por volume: número de consultas, cirurgias, episódios, exames e atos.

Parar uma atividade de baixo valor, por mais correto que seja do ponto de vista alocativo, pode continuar a parecer, nos números internos, uma quebra de desempenho. O sistema pede valor e contabiliza volume.

O movimento internacional Choosing Wisely, lançado em 2012, e as listas de práticas de baixo valor publicadas em vários países dão ao gestor uma base concreta: identificar, no seu serviço, os atos de valor reduzido que se fazem por hábito, defesa, conveniência ou inércia; estimar a capacidade que consomem; e decidir se devem ser parados, reduzidos, substituídos ou transferidos para outro nível de cuidados. Isto é eficiência alocativa ao nível do serviço, sem esperar por reformas perfeitas do sistema.

Identificar procedimentos de baixo valor — o trabalho do Choosing Wisely — é o diagnóstico. O passo seguinte é perceber onde o serviço se situa como um todo: não há serviços puramente técnicos ou puramente alocativos, mas combinações das duas dimensões. A ferramenta seguinte organiza essas combinações em quatro quadrantes e propõe uma escada de desinvestimento — um percurso de gestos ordenados por dificuldade, do mais leve ao mais radical, para que a eficiência alocativa deixe de parecer coragem e passe a parecer método.

Value-based healthcare: o que falta dizer

O conceito de valor de Porter — resultados por unidade de custo — foi apresentado no Capítulo 5 e não o repetiremos. O que merece ser acrescentado, do ponto de vista económico, são duas notas que o entusiasmo em torno do VBHC costuma omitir.

Primeira: medir valor exige medir os resultados que importam ao doente. O Capítulo 5 já mostrou que esses resultados se captam, em parte, através dos PROMs, os desfechos reportados pelo próprio doente, como sintomas, função, dor, qualidade de vida e capacidade de viver melhor com a doença. O ponto económico a acrescentar é mais cru: sem PROMs, o numerador do valor tende a ficar dominado por mortalidade, complicações, reinternamentos, idas à urgência e indicadores biomédicos. Estes indicadores são necessários, mas incompletos. Captam parte do que a saúde evita e parte do que a saúde corrige; captam pior aquilo que a saúde devolve: autonomia, alívio, funcionalidade, dignidade e capacidade de viver.

Isto é particularmente importante em doenças crónicas. Em muitas áreas, o sucesso não é apenas viver mais, nem apenas evitar complicações graves. É andar sem dispneia incapacitante, dormir melhor, regressar ao trabalho, tolerar tratamento, reduzir fadiga, depender menos de terceiros, recuperar controlo sobre a vida. Se estes resultados não forem medidos, tornam-se invisíveis para quem decide onde alocar recursos. E aquilo que não se mede tende a valer menos na decisão.

Segunda: o valor de Porter é calculado dentro de um percurso assistencial, doença a doença, grupo clínico a grupo clínico. Ajuda a perguntar: como desenhamos melhor o percurso da pessoa com esta doença, obtendo melhores resultados por cada euro gasto? Mas a gestão de um sistema de saúde exige outra pergunta: entre vários percursos possíveis, em doenças diferentes, onde deve entrar o próximo recurso?

O VBHC ajuda a maximizar valor dentro de cada percurso. A economia da saúde ajuda a escolher entre percursos que competem pelo mesmo orçamento. São perguntas complementares, não equivalentes. Porter é essencial para redesenhar cuidados em torno de resultados. Arrow ajuda a compreender porque a saúde não se comporta como um mercado normal. A avaliação económica, os QALYs, a análise marginal, o impacto orçamental e os critérios de equidade ajudam a arbitrar entre alternativas. O gestor precisa dos dois níveis: melhorar cada percurso e decidir que percursos devem receber capacidade adicional quando os recursos não chegam para todos.

Eficiência e equidade: o custo de oportunidade tem rosto

Falta, no entanto, dizer a parte que a economia da saúde mais frequentemente omite e que num SNS não se pode omitir. Maximizar os QALYs é maximizar a saúde total. Mas a saúde total não é a única coisa que um serviço público persegue. A Constituição e a Lei de Bases da Saúde fundam o SNS na universalidade, no acesso geral e na equidade. E a equidade pode obrigar a aceitar menos eficiência quando esta é medida de forma estreita, apenas por saúde agregada produzida por euro gasto.

O problema é concreto e tem nome: o QALY é distributivamente cego. Um QALY ganho conta como um QALY, independentemente de quem o ganha. Isto parece justo, e em muitos contextos é uma virtude, porque evita discriminar explicitamente entre pessoas. Mas a maximização cega de QALYs pode produzir efeitos distributivos injustos. Como os idosos têm menos anos de vida pela frente, muitas intervenções neles tendem a gerar menos QALYs por doente tratado. Como pessoas com incapacidade prévia podem partir de uma qualidade de vida basal inferior, certos ganhos podem parecer menores quando medidos apenas por utilidade. O risco não está em um QALY valer o mesmo; está em deixar que a soma agregada de QALYs decida tudo.

Os sistemas de saúde mais maduros reconheceram este problema e tentaram corrigi-lo. O NICE, que durante anos defendeu o princípio de que «um QALY é um QALY», introduziu em 2022 um modificador de severidade. Na prática, quando uma doença implica perdas de saúde muito graves, os QALYs ganhos podem receber maior peso, com multiplicadores de 1,2 ou 1,7, definidos segundo critérios de perda absoluta ou proporcional de saúde. A mensagem é simples: a sociedade pode aceitar pagar mais por cada QALY quando a doença é mais severa ou quando a perda de saúde sem tratamento é particularmente pesada.

Isto não é abandonar a eficiência. É admitir que a equidade entra na conta. Para o médico gestor português, esta ideia liga-se diretamente ao conceito de valor público de Mark Moore: o valor de um serviço de saúde não é apenas o resultado clínico ao menor custo. É também a equidade do acesso, a legitimidade do processo, a transparência da decisão e a confiança que sustenta o sistema. Uma decisão tecnicamente eficiente, mas que sacrifique de forma visível os mais frágeis, pode ser uma má decisão em valor público.

A eficiência diz-nos como produzir mais saúde com o que temos. Não nos diz, sozinha, como repartir essa saúde com justiça. Essa segunda pergunta é ética e política no melhor sentido da palavra. O gestor que a esconde atrás de uma folha de cálculo não está a evitar política; está a tomar uma decisão política fingindo que é apenas técnica.

O caso do Dr. Artur — síntese narrativa

Os conceitos deste capítulo — custo de oportunidade, ICER, eficiência alocativa, decisão condicional — ganham peso quando vistos a operar numa decisão real. O caso que se segue reconstrói a travessia do Dr. Artur ao longo de seis anos na Comissão de Farmácia e Terapêutica, em três atos.

Síntese

A economia da saúde é a disciplina das escolhas explícitas. Os seus conceitos centrais — escassez, custo de oportunidade, análise marginal, QALYs, eficiência técnica, eficiência alocativa e equidade — não substituem o juízo clínico nem a ética. Dão-lhes um terreno onde podem ser exercidos com consequência.

1. Lê criticamente as avaliações que condicionam a prática Sabe o que é um ICER, para que serve e como se lê. Identifica o comparador, o desfecho, a fonte dos custos e a incerteza que permanece.
2. Argumenta com a administração na linguagem da decisão institucional Não apenas com dados clínicos, mas com custo de oportunidade, impacto orçamental e eficiência alocativa — a linguagem em que as decisões são tomadas a nível institucional.
3. Decide a alocação sabendo o que ela custa de verdade Cada sim tem implícito um não. Tornar esse não visível é o mínimo de honestidade intelectual que se exige a quem decide com recursos alheios.
4. Distingue eficiência de equidade sem confundir as duas Produzir mais saúde e repartir essa saúde com justiça são perguntas diferentes. O gestor que usa as ferramentas da primeira para responder à segunda está a fazer política fingindo que faz técnica.

Leituras Recomendadas

1. Barros, P. P. Economia da Saúde: Conceitos e Comportamentos (2013)

   A referência portuguesa de entrada: acessível, rigorosa e indispensável para compreender a disciplina no contexto nacional. O único manual que articula os fundamentos teóricos com a realidade do SNS, dos GDH e do financiamento hospitalar em Portugal.

2. Arrow, K. J. «Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care». American Economic Review, 53(5), 941–973 (1963)

   O artigo fundador da economia da saúde moderna. Continua a explicar porque a saúde não se comporta como um mercado convencional — a leitura do abstract e das conclusões é suficiente para perceber a amplitude do argumento.

3. Drummond, M.; Sculpher, M.; Claxton, K.; Stoddart, G.; Torrance, G. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes (2015)

   O manual técnico de referência para avaliação económica, na 4.ª edição. Desnecessário ler de capa a capa — indispensável como referência quando um ICER precisa de ser interpretado com rigor ou quando se discute a metodologia de um estudo.

4. Williams, A. «Economics of Coronary Artery Bypass Grafting». British Medical Journal (1985)

   Para perceber a força e os limites do raciocínio por QALY — Williams foi o principal arquitecto desta métrica e o mais honesto sobre as suas limitações distributivas e éticas. Os textos posteriores sobre prioridade e justiça distributiva aprofundam o argumento.

5. NICE Health Technology Evaluations: The Manual (2022)

   Versão atualizada após as alterações metodológicas de 2022, incluindo os modificadores de severidade e os limiares revistos em 2026. Essencial para compreender como o sistema de referência internacional mais transparente toma decisões de financiamento por QALY.

6. INFARMED Avaliação de Tecnologias de Saúde e legislação do SiNATS, incluindo o Decreto-Lei n.º 97/2015, de 1 de junho (2015)

   A base institucional portuguesa da avaliação terapêutica e económica. Leitura necessária para compreender o quadro em que as Comissões de Farmácia e Terapêutica actuam e os critérios que regem as decisões de financiamento no SNS.

7. Porter, M. E. «What Is Value in Health Care?». New England Journal of Medicine (2010)

   Texto curto e influente sobre valor em saúde, resultados e custos por percurso assistencial — ponto de partida para compreender o VBHC antes de conhecer os seus limites como ferramenta de alocação entre percursos.

8. Moore, M. H. Creating Public Value: Strategic Management in Government (1995)

   Útil para compreender porque a decisão pública em saúde não se reduz a eficiência técnica — o valor público incorpora legitimidade do processo, equidade do acesso e confiança que sustenta o sistema ao longo do tempo.

9. ABIM Foundation Choosing Wisely (2012)

   Iniciativa internacional sobre práticas de baixo valor clínico. Particularmente útil para transformar eficiência alocativa em trabalho concreto ao nível do serviço — as listas por especialidade são o ponto de partida para identificar o que parar, reduzir ou substituir.

10. ACSS e Direção Executiva do SNS Termos de Referência para a Contratualização de Cuidados de Saúde no SNS (2024)

    Leitura necessária para compreender o financiamento das ULS, a capitação ajustada pelo risco, a contratualização e os incentivos de desempenho — o contexto institucional em que as decisões de eficiência alocativa têm de ser tomadas.